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产科护理查房制度与操作流程范例

前言

产科护理查房是产科护理工作的核心环节之一，旨在通过系统化、规范化的床边评估与交流，动态掌握孕产妇及新生儿的健康状况，及时发现并处理潜在风险，优化护理方案，确保护理质量与母婴安全。本制度与操作流程范例旨在为产科护理单元提供一套科学、实用的查房指引，以期持续提升产科护理专业水平。

一、产科护理查房制度

（一）查房目的与基本原则

1.目的：

*全面评估孕产妇及新生儿的生理、心理状态及需求。

*及时识别并干预产科常见并发症及新生儿异常情况。

*确保各项治疗、护理措施的准确落实与有效性。

*促进护理团队内部及多学科间的有效沟通与协作。

*提供个性化的健康指导与心理支持。

*培养护理人员的临床思维能力与专业判断力。

2.基本原则：

*以患者为中心：尊重孕产妇及家属的知情权与参与权，关注其个体需求。

*循证实践：依据必威体育精装版临床指南与最佳证据进行评估与决策。

*系统化与规范化：遵循既定流程，确保查房内容全面、有序。

*及时性与连续性：根据病情需要确定查房频次，确保护理的连贯性。

*必威体育官网网址性：严格保护患者隐私，不在非医疗场合讨论患者病情。

（二）查房组织与层级

1.护士长/护理组长查房：

*频次：通常每日一次，或根据科室具体情况及患者危重程度调整。

*参与人员：护士长或护理组长、责任护士，必要时邀请医生、助产士、营养师等相关人员。

*重点：疑难、危重、新入院、手术前后、有特殊心理需求的孕产妇及新生儿；检查护理质量，指导下级护士工作，解决临床问题，进行教学示范。

2.责任护士查房：

*频次：每日至少两次，包括晨间及午后，对危重患者或特殊情况需增加查房次数。

*参与人员：责任护士，必要时与辅助护士共同进行。

*重点：全面评估所负责患者的当日情况，执行护理计划，观察治疗效果，提供健康教育，及时发现并报告病情变化。

3.床边交班前/后查房：

*频次：每班交接前后。

*参与人员：交班护士与接班护士。

*重点：重点患者病情及护理要点的交接，确保信息传递准确无误。

（三）查房内容要点

1.孕产妇评估：

*一般情况：神志、精神状态、饮食、睡眠、活动、情绪。

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（必要时）。

*产科专科情况：

*产前：孕周、胎心率、胎动、宫缩、阴道流血流液情况、产程进展（如在产程中）。

*产后：子宫收缩情况（宫底高度、硬度）、恶露性质（量、颜色、气味）、会阴/腹部伤口情况（有无红肿、渗血、渗液、裂开）、乳房情况（有无胀痛、硬结、乳头皲裂，乳汁分泌情况）、排尿排便情况。

*治疗与护理措施落实情况：药物应用（疗效与不良反应）、各种管道护理（如留置尿管）、皮肤护理等。

*实验室及辅助检查结果：关注异常指标及其对患者的影响。

*心理社会状况：有无焦虑、抑郁、恐惧等情绪，家庭支持系统，对妊娠、分娩、育儿的认知与准备程度。

*健康教育需求与效果：饮食指导、活动与休息、个人卫生、用药指导、产后康复、新生儿护理技能等。

2.新生儿评估：

*一般情况：哭声、反应、面色、吸吮力、睡眠、大小便次数及性状。

*生命体征：体温、呼吸、心率。

*全身情况：皮肤颜色（有无黄疸、发绀、皮疹）、前囟张力、脐部情况（有无渗血、渗液、红肿）、四肢活动度、有无畸形。

*喂养情况：喂养方式、喂养频率、奶量、有无呕吐、腹胀。

*预防接种情况。

3.环境与安全评估：

*病室环境是否整洁、安静、舒适、安全。

*床单位是否符合要求，防护措施是否到位（如床档）。

（四）查房记录要求

*护士长/护理组长查房记录：简要记录查房时间、参与人员、患者主要情况、讨论要点、护理决策及需跟进的问题，记录于护理查房记录本或电子病历的相应模块。

*责任护士查房记录：将查房所获得的评估信息、护理措施、病情变化及健康教育内容及时、准确、完整地记录于护理记录单中。

*记录应体现客观性、真实性、及时性、规范性。

（五）持续改进

*定期对护理查房质量进行评价，收集医护人员及患者的反馈意见。

*针对查房中发现的问题，及时分析原因，提出改进措施，并追踪改进效果。

*将护理查房与临床教学相结合，定期组织案例讨论，提升护士的专业能力。

二、产科护理查房操作流程范例

（一）查房前准备

1.责任护士：

*资料回顾：查阅病历，了解患者基本信息、诊断、主要病情、治疗方案、既往史、过敏史、实验室检查结果等。

*物品准备：准备好用物，如血压计、听诊器、体温计、手电筒、皮尺（测量宫高腹围）、记录本、笔等。

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