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2025年家庭医生签约服务工作实施方案

2025年家庭医生签约服务工作以“预防为主、健康优先、精准服务、提质增效”为导向，聚焦居民全生命周期健康需求，通过优化服务模式、强化资源支撑、完善激励机制，推动签约服务从“数量扩张”向“质量提升”转型，切实增强居民获得感和健康管理实效。具体实施方案如下：

一、服务对象与目标

服务对象覆盖辖区内常住居民，重点强化六类人群精准覆盖：65岁及以上老年人（签约率不低于85%）、0-6岁儿童（签约率不低于90%）、孕产妇（签约率100%）、高血压患者（签约率不低于95%）、2型糖尿病患者（签约率不低于95%）、严重精神障碍患者（签约率100%）、残疾人（签约率不低于90%）。普通居民签约率稳定在45%以上，续约率不低于70%，重点人群规范履约率不低于80%，居民综合满意度达到85%以上。

二、服务内容与标准

（一）基础服务包（面向全体签约居民）

1.健康档案动态管理：签约后1个月内完成电子健康档案信息核实更新，重点补充生活方式、用药史、过敏史等关键信息；每季度通过家庭医生团队随访、健康问卷等方式动态维护，确保档案完整率、准确率均达98%以上。

2.个性化健康教育：根据居民年龄、健康状况制定年度健康教育计划，老年人侧重跌倒预防、认知功能维护；慢性病患者聚焦饮食运动干预、并发症预防；儿童及孕产妇强化生长发育监测、科学育儿指导。全年开展面对面教育不少于4次，线上推送健康科普信息不少于12条。

3.基本医疗服务：提供常见病、多发病门诊诊疗，签约居民在基层医疗卫生机构就诊时优先挂号、优先检查；开通24小时健康咨询热线（8:00-20:00由家庭医生团队接听，20:00-次日8:00由签约医院急诊科转接），48小时内响应非紧急咨询；对行动不便患者，每月至少1次上门巡诊（需提前24小时预约）。

4.双向转诊服务：与辖区内二级及以上医院建立“1+X”转诊合作机制（1个家庭医生团队对接X个专科），为签约居民提供优先就诊、检查、住院通道；转诊前由家庭医生出具转诊单，明确转诊目的及病史摘要；转诊后3个工作日内跟踪反馈诊疗结果，纳入后续健康管理。

5.重点人群健康管理：老年人每年免费体检1次（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超），并进行认知功能初筛；高血压患者每季度至少1次面对面随访（血压控制达标者可延长至每半年1次），每年至少1次全面评估；糖尿病患者每季度至少1次随访（空腹血糖控制达标者可延长至每半年1次），每年至少1次眼底检查；孕产妇孕早期、孕中期、孕晚期分别进行1次、2次、2次健康指导，产后42天上门访视；0-6岁儿童按国家免疫规划完成疫苗接种提醒，每3个月进行1次生长发育评估（1岁内每2个月1次）。

（二）个性化服务包（按需自愿选择）

1.慢性病深度管理：针对合并3种及以上基础疾病的老年患者，提供“一人一策”健康方案，包括动态血压/血糖远程监测（配备智能设备，数据实时上传至家庭医生平台）、用药重整（每季度由家庭医生联合药师调整用药，避免重复用药、剂量不当）、康复训练指导（联合康复治疗师制定居家锻炼计划）。

2.中医治未病服务：为亚健康人群、慢性病稳定期患者提供体质辨识（采用中医体质辨识量表）、经络调理（每月1次艾灸/推拿）、药膳指导（根据体质开具个性化食谱）；为老年人提供耳穴压豆、穴位贴敷等中医适宜技术，每季度至少2次。

3.失能/半失能老人照护：对评估为中度及以上失能的签约老人，提供居家护理服务（包括压疮预防、导尿管更换、鼻饲护理等），每周至少2次上门；协调社区养老服务中心提供助餐、助浴等延伸服务，每月至少1次跟踪反馈。

4.心理干预服务：为抑郁焦虑倾向、严重精神障碍患者家属提供心理疏导，每2周1次面对面或视频访谈；联合精神卫生机构开展社区康复活动（如社交技能训练、职业康复指导），每季度至少1次。

三、服务流程与机制

（一）签约流程优化

推行“线上+线下”双轨签约模式：线上通过“健康XX”APP、微信公众号等平台，居民可自主选择家庭医生团队，填写签约信息并电子签名，24小时内由团队确认；线下以社区（村）为单位，每季度组织1次集中签约活动（结合健康讲座、义诊开展），家庭医生团队入户为行动不便居民提供签约服务。签约周期统一为1年，到期前1个月由团队主动联系居民续签。

（二）履约过程管理

建立“1本台账+2张清单+3次反馈”制度：“1本台账”即家庭医生团队履约台账，记录每次服务时间、内容、效果；“2张清单”为居民健康问题清单（明确主要健康风险）和服务承诺清单（列明提供的具体服务项目）；“3次反馈”指服务后24小时内电话回访确认需求落实情况、服务满3个月时评估健康指标变化、服务期满时进行综