肠胃手术现场 胆总管结石切除术操作规范.pptxVIP

胆总管结石切除术操作规范第四军医大学胆道外科中心编著2025年5月必威体育精装版临床指南国家卫健委认证手术规范汇报人：墨卷生香

内容概述胆总管结石的流行病学数据了解疾病发病率及风险因素术前评估及准备工作全面评估患者情况与手术风险详细手术步骤及技术要点规范化操作流程与关键技术术中并发症处理紧急情况应对与处理方案术后护理及随访方案确保患者恢复与长期健康

胆总管结石基本概况5.7%中国发病率全国范围内的总体患病率3.5%年增长率疾病发病率持续上升趋势18.3%高龄患病率50岁以上人群的患病比例12.7%未治疗死亡率未及时干预可能导致的严重后果总胆管结石并发急性胰腺炎风险增加4.8倍。早期诊断和规范治疗至关重要。

病因与分类来源分类原发性：直接在胆总管形成继发性：由胆囊下移（占85%）成分分类胆固醇结石：黄色，可浮于水面色素结石：褐色或黑色，质地较硬混合型：最为常见的类型大小与数量微小结石（0.5cm）：易漏诊巨大结石（2cm）：需特殊处理多发结石：复发风险高并发症风险梗阻性黄疸：尤见于嵌顿结石胆管炎：多见于多发性结石胰腺炎：与壶腹部结石相关

术前评估必查项目实验室检查肝功能六项全套评估凝血功能（PT、APTT、INR）血常规及炎症指标血清淀粉酶与脂肪酶水平影像学检查胆道系统B超初筛增强CT评估周围结构MRCP精确显示胆管解剖必要时行ERCP诊断与干预风险评估ASA分级评估麻醉风险Child-Pugh肝功能评分APACHE-II评分Tokyo胆道感染分级标准

手术指征与禁忌症手术适应证结石直径0.8cm多发性胆总管结石伴随胆管扩张（1.2cm）ERCP取石失败患者伴有严重胆管炎症相对禁忌症严重凝血障碍（INR1.5）进行性肝功能衰竭重度心肺功能不全未控制的全身感染绝对禁忌症不可纠正休克状态弥散性血管内凝血终末期恶性肿瘤术前ASA评分V级特殊人群（高龄、孕妇）需个体化评估风险与收益比。

术前准备工作抗生素预防用药术前30分钟静脉给予首选：头孢曲松2g替代：哌拉西林/他唑巴坦4.5g青霉素过敏：左氧氟沙星500mg胆道减压措施重度梗阻需先行减压PTCD（经皮经肝胆道引流）ERBD（内镜逆行胆道引流）标准：胆红素下降50%后手术营养状态评估低蛋白血症需纠正白蛋白35g/L需补充肠外营养支持微量元素与维生素补充并发症处理控制相关感染与炎症胆管炎：敏感抗生素治疗胰腺炎：禁食、补液、止痛高胆红素血症：保肝治疗

麻醉方式选择全身麻醉首选气管插管全麻是标准方案。丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵维持。硬膜外联合全麻可降低术后疼痛。T7-T9间隙穿刺，0.375%罗哌卡因混合芬太尼。麻醉深度监测BIS指数维持在40-60。避免术中知晓，减少麻醉药用量。特殊情况下区域麻醉高龄体弱患者可考虑。腹横肌平面阻滞联合硬膜外麻醉是可选方案。

手术入路选择入路方式优势劣势适应症开放手术视野好，操作空间大创伤大，恢复慢复杂结石，多次手术史常规四孔法微创，视野全面学习曲线长大多数结石患者经脐单孔法美观，恢复快操作受限，器械冲突单发小结石，体型偏瘦机器人辅助操作精准，3D视野成本高，设备受限复杂胆管解剖，教学中心转换指征：术中出血控制困难，解剖辨认不清，技术操作受限。

手术器械准备所有器械均需严格消毒，按手术步骤顺序排列。备用器械应随时可用。

患者体位与手术区消毒改良仰卧位背部垫高15°，右侧抬高30°术野消毒范围剑突至脐下10cm，两侧延伸至腋中线消毒剂选择2%碘伏优于氯己定，三次涂抹防水铺巾技术全覆盖式，防渗漏，固定牢靠体位放置需避免神经压迫，预防压疮。手术区域三次消毒，由内向外螺旋式涂抹。

切口选择与进腹技术右上腹肋缘下斜切口科赫尔切口，长10-15cm，剑突下沿右肋缘平行延伸腹腔镜Trocar位置脐部10mm（镜头），剑突下12mm，右中腹5mm，右腋前线5mm气腹建立压力控制在12-14mmHg，流量2-3L/min，监测患者血流动力学入路选择首次手术优先闭合入路，腹部手术史选开放入路（Hasson技术）

术中胆道解剖识别Calot三角解剖由胆囊管、肝门总管和肝下缘形成。此区包含右肝动脉和胆囊动脉。是解剖危险区域。低位胆总管与十二指肠关系胆总管沿十二指肠后外侧下行。解剖时注意保护十二指肠血供。胆总管与胰管汇合区变异关注胆胰管汇合处解剖。注意可能的变异形式，避免误伤胰管。

胆总管切开技术确定切开位置选择前壁纵行切开，避开血管。在结石上方约1cm处开始。先以眼科剪尖端做小切口，确认后扩大。避免穿透后壁。确定切开长度长度为1.5-2.5cm，根据结石大小调整。切口过小：结石取出困难。切口过大：缝合困难，胆汁漏风险增加。保护性缝线放置切口两端各放置一根4-0可吸收线。用于牵引暴露，便于术后缝合。防止胆管后壁损伤。

胆道结石取出技术胆道探子使用技巧轻柔插入，避免盲目用力取石篮应用技术张