（新）肺真菌病的诊治.docxVIP

（新）肺真菌病的诊治

肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病，包括原发性和继发性肺部真菌感染。近年来，随着免疫抑制人群的增加、广谱抗生素和糖皮质激素的广泛应用等因素的影响，肺真菌病的发病率呈上升趋势。新型肺真菌病在病原体种类、临床表现、诊断和治疗等方面都有其特点，以下将详细介绍新型肺真菌病的诊治相关内容。

病因和发病机制

引起肺真菌病的真菌种类繁多，常见的新型致病真菌包括肺孢子菌、镰刀菌、暗色真菌等。

肺孢子菌曾被认为是原虫，现归类于真菌。它主要寄生于人和动物的呼吸道内，当宿主免疫力下降时，潜伏的肺孢子菌大量繁殖，引起肺孢子菌肺炎（PCP）。其致病机制主要是肺孢子菌黏附于肺泡上皮细胞表面，导致肺泡上皮细胞受损，肺泡腔内充满泡沫样物质，影响气体交换，引起呼吸功能障碍。

镰刀菌是一种广泛存在于自然界的丝状真菌，可通过呼吸道吸入、皮肤伤口感染等途径进入人体。在免疫功能低下的患者中，镰刀菌可在肺部定植并大量繁殖，侵袭血管，导致血管栓塞和组织坏死。其产生的毒素还可抑制宿主的免疫反应，进一步加重病情。

暗色真菌是一类细胞壁含有黑色素的真菌，可引起暗色丝孢霉病。这类真菌通常存在于土壤、植物和腐烂的有机物中，经呼吸道吸入后可在肺部形成结节、脓肿等病变。其致病机制可能与真菌的黑色素有关，黑色素可以抵抗宿主的免疫清除，使真菌在体内持续存活和繁殖。

临床表现

不同类型的新型肺真菌病临床表现有所差异，但也有一些共同特点。

肺孢子菌肺炎

起病隐匿或亚急性，患者主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难。发热一般为低热，体温多在38℃左右。干咳较为突出，痰量少。随着病情进展，呼吸困难逐渐加重，活动后尤为明显，严重者可出现呼吸窘迫。体格检查可发现呼吸急促、发绀，肺部体征相对较少，部分患者可闻及少量湿啰音。

镰刀菌肺炎

临床表现缺乏特异性，可表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。发热多为高热，体温可达39℃以上。咳嗽可为干咳或伴有少量黏液痰，部分患者可出现咯血。胸痛较为常见，可呈刺痛或钝痛，与呼吸运动有关。病情严重者可出现呼吸衰竭、感染性休克等并发症。

暗色丝孢霉病

患者常有咳嗽、咳痰、咯血等症状，部分患者可伴有发热、胸痛。肺部病变可表现为结节、肿块、空洞等，影像学表现较为复杂。有些患者还可出现皮肤、鼻窦等部位的感染，表现为皮肤结节、溃疡，鼻窦疼痛、流涕等。

诊断

肺真菌病的诊断需要结合患者的临床表现、影像学检查、实验室检查等多方面结果进行综合判断。

临床表现

如前所述，不同类型的肺真菌病有其各自的临床表现特点，但这些表现往往缺乏特异性，容易与其他肺部疾病混淆。因此，对于有免疫抑制基础疾病（如艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等）、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素等高危因素的患者，出现不明原因的发热、咳嗽、呼吸困难等症状时，应高度警惕肺真菌病的可能。

影像学检查

胸部X线和CT检查是诊断肺真菌病的重要手段。

肺孢子菌肺炎的胸部影像学表现早期可正常或表现为双侧弥漫性间质浸润，呈磨玻璃样改变。随着病情进展，可出现实变影，呈斑片状或大片状分布，以肺门周围和中下肺野为主。胸部CT检查对早期病变的诊断更为敏感，可发现肺内细微的病变。

镰刀菌肺炎的影像学表现多样，可表现为肺部结节、肿块、实变影、空洞等。结节和肿块通常边界不清，可呈多发或单发，增强扫描后可出现强化。部分患者可出现胸腔积液。

暗色丝孢霉病的肺部影像学表现也较为复杂，可表现为结节、肿块、空洞、浸润影等。结节和肿块可呈圆形或椭圆形，密度不均匀，边缘可不规则。空洞可呈厚壁或薄壁，洞内可见液平。

实验室检查

真菌涂片和培养：采集患者的痰液、支气管肺泡灌洗液、肺组织等标本进行真菌涂片和培养是诊断肺真菌病的重要方法。肺孢子菌可通过六胺银染色或吉姆萨染色在涂片上发现，培养较为困难。镰刀菌和暗色真菌可在普通真菌培养基上生长，培养阳性有助于明确诊断。但真菌培养的阳性率较低，且培养结果需要一定的时间，因此不能单纯依靠培养结果进行诊断。

血清学检查：检测血清中的真菌抗原和抗体是诊断肺真菌病的重要辅助手段。例如，检测肺孢子菌的特异性抗体和抗原，如β1,3D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）等。G试验对多种真菌（如念珠菌、曲霉菌等）感染有一定的诊断价值，GM试验主要用于曲霉菌感染的诊断。但这些血清学检查结果也存在一定的假阳性和假阴性，需要结合临床进行综合判断。

分子生物学检查：近年来，分子生物学技术如聚合酶链反应（PCR）等在肺真菌病的诊断中得到了广泛应用。PCR技术可以快速、敏感地检测标本中的真菌核酸，有助于早期诊断和病原体的鉴定。但该技术也存在一定的局限性，如容易出现污染导致假阳性结果等。

组织病理学检查

对于诊断不明确的患者，可通过经皮肺穿刺活检、胸腔镜或开胸肺活检等方法获取肺组织进行病理学检查。组织病理学检查可以直接观察到真菌的形态和结构，是