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手术安全核查与手术风险评估制度及流程

一、手术风险评估制度与流程：未雨绸缪，精准预判

手术风险评估是术前准备中至关重要的环节，其目的在于通过系统化的评估，识别潜在风险因素，预测手术难度与预后，为制定个体化手术方案、优化资源配置、以及履行充分的知情同意提供科学依据。

（一）评估的时机与主体

手术风险评估并非一次性的简单操作，而是一个动态持续的过程。其核心评估节点始于患者决定手术治疗之初，并应在术前不同阶段根据病情变化和检查结果进行复核与调整。评估工作绝非单一科室或个人的责任，而应是由主刀医师牵头，麻醉医师、手术护士、以及相关科室（如内科、影像科等）医师共同参与的多学科协作过程。这种协作模式能确保从不同专业视角审视风险，使评估更为全面和客观。

（二）评估的核心内容与方法

1.患者因素评估：这是风险评估的基础。内容包括但不限于：患者年龄、性别、基础疾病状况（如高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病等慢性病史及其控制情况）、过敏史、既往手术史与麻醉史（特别是有无严重并发症或不良反应）、当前的营养状况、重要器官功能（心、肺、肝、肾、脑等）、凝血功能、精神心理状态及依从性等。通常会采用一些成熟的评分系统作为辅助工具，如美国麻醉医师协会（ASA）分级，以快速量化患者的整体健康状况和麻醉风险。

2.手术因素评估：主要围绕手术本身的特性展开。包括手术类型（择期、限期、急诊）、手术部位、手术方式（开放、腔镜、介入等）、手术预期时长、手术的复杂性与技术难度、预计失血量、是否需要特殊体位或特殊设备、以及手术团队对该类手术的熟练程度等。对于高风险、新技术、新术式的手术，评估应更为审慎，并可能需要组织院内多学科专家进行术前讨论。

3.麻醉风险评估：由麻醉医师主导，结合患者状况、手术因素，评估麻醉方式的选择、麻醉药物的耐受性、以及麻醉过程中可能出现的心血管、呼吸、神经等系统并发症风险，并制定相应的麻醉计划和应急预案。

4.其他风险因素：如输血风险、感染风险（根据手术类型和患者情况评估，并采取预防措施）、深静脉血栓形成风险等。

（三）评估结果的应用与沟通

风险评估的结果并非束之高阁，其核心价值在于指导临床实践。根据评估结果，医疗团队应：

1.优化术前准备：对于评估发现的可纠正风险因素（如血糖、血压控制不佳），应积极采取措施进行术前优化，以降低围手术期风险。

2.制定个体化手术与麻醉方案：选择最适合患者的手术路径和麻醉方式，预设应对高风险环节的技术预案。

3.强化知情同意：向患者及家属清晰、客观地告知手术的必要性、预期获益、潜在风险（包括基于评估结果的个体化风险）、可能的并发症及替代治疗方案，确保患者在充分理解的基础上做出自愿选择，并签署书面知情同意书。

4.标识高风险患者与手术：对于评估为高风险的患者或手术，应在病历、手术通知单等医疗文书中予以明确标识，并可启动特殊的管理流程，如术前病例讨论、科主任审批、备好抢救设备与药品等。

二、手术安全核查制度与流程：层层把关，杜绝疏漏

手术安全核查是在手术实施的关键节点，由手术团队成员（医师、护士、麻醉师）共同对患者身份、手术部位、手术方式等核心信息进行确认的制度化流程，其目的是通过标准化的核对，有效防止手术患者、手术部位及手术方式错误等严重医疗差错的发生。

（一）核查的关键时间节点

国际公认并广泛采用的核查时间节点主要包括以下三个：

1.“麻醉实施前”核查：此环节由麻醉医师主导，手术医师和手术室护士共同参与。在患者进入手术室，麻醉开始实施前进行。核心目的是确保患者信息无误，麻醉准备就绪。

2.“手术开始前”核查：此环节由手术医师主导，麻醉医师和手术室护士共同参与。在手术切口即将开始前进行。核心目的是再次确认关键信息，确保所有术前准备已完成，手术团队对手术方案达成共识。

3.“患者离开手术室前”核查：此环节由手术室护士主导，手术医师和麻醉医师共同参与。在手术结束，患者即将离开手术室（转入恢复室或病房）前进行。核心目的是确认手术记录完整、物品清点无误、患者术后状况及交接信息清晰。

（二）各节点核查的主要内容

1.麻醉实施前核查内容：

*患者身份确认：核对患者姓名、住院号/ID号，至少使用两种身份识别方式（如核对腕带与病历信息）。

*手术方式确认：确认拟行手术名称、手术部位（左/右）。

*手术知情同意：确认手术知情同意书等法律文书已签署完整。

*术前评估与准备：确认术前评估已完成，重要检查结果（如血型、交叉配血、影像学资料）齐全且已审阅，术前皮肤准备、禁食禁水等已按要求执行。

*麻醉计划：确认麻醉方式及风险评估，麻醉设备、药品（特别是抢救药品）准备就绪。

*过敏史确认：再次确认患者有无药物过敏史，手术间内有无该类