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转运知情同意书
患者姓名：________性别：________年龄：________病案号：________当前科室：________住院日期：________年________月________日
一、患者当前病情及转运背景
患者因“________”（主诉）于________年________月________日收入本科治疗，目前诊断为：________（主要诊断及合并症，如“重症肺炎、呼吸衰竭（Ⅱ型）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级”）。经治医师结合患者病史、体格检查、实验室及影像学检查（附：最近3日检验报告、影像学报告________），目前治疗方案为：
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