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支气管动脉栓塞术知情同意书.docx

支气管动脉栓塞术知情同意书.docx

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    支气管动脉栓塞术知情同意书

    患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________病区：_________床号：_________

    经治医师已详细向患者及（或）授权委托人告知支气管动脉栓塞术（BronchialArteryEmbolization,BAE）的相关信息，包括但不限于手术目的、操作过程、潜在风险与并发症、替代治疗方案及患者权利义务等内容。患者及（或）授权委托人已充分理解以下内容，并自愿签署本知情同意书。

    一、患者当前病情及手术必要性

    患者因_________（简要描述病史，如“反复咯血3年，近1周加重，2

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