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2025年护理诊断案例讲解题目及答案

一、单项选择题（每题5分，共3题，15分）

1.患者女性，65岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院。护士在收集资料时发现患者呼吸急促，咳痰费力，痰液黏稠呈黄色。目前该患者最主要的护理诊断是（）

A.清理呼吸道无效B.气体交换受损C.活动无耐力D.焦虑

答案：A

解析：患者呼吸急促、咳痰费力且痰液黏稠，说明呼吸道分泌物排出困难，清理呼吸道无效是当前最主要问题。气体交换受损多与通气与血流比例失调等有关，题干重点强调咳痰问题；活动无耐力题干未突出相关表现；焦虑也未在题干中体现。举一反三：对于呼吸系统疾病患者，当出现咳痰困难相关描述时，常考虑清理呼吸道无效这一护理诊断，比如肺炎患者痰液多且不易咳出时也可能有此诊断。

2.男性患者，40岁，因车祸导致右下肢骨折入院。入院后患者一直诉说右下肢疼痛难忍。评估患者疼痛程度为重度，此时护士应优先考虑的护理诊断是（）

A.疼痛B.躯体活动障碍C.有皮肤完整性受损的危险D.焦虑

答案：A

解析：患者当前主要问题是右下肢重度疼痛，“疼痛”这一护理诊断最为突出。躯体活动障碍是骨折可能带来的问题，但目前疼痛是患者最迫切需要解决的；有皮肤完整性受损的危险多在长期卧床等情况下考虑；焦虑题干未提及。举一反三：在外科创伤患者中，当患者明确表述有较严重疼痛时，“疼痛”护理诊断往往优先考虑，如术后切口疼痛患者。

3.一位70岁的老年女性患者，因心力衰竭入院。护士观察到患者呼吸困难，不能平卧，下肢水肿明显。该患者存在的护理诊断“体液过多”，其主要相关因素是（）

A.摄入水分过多B.心功能不全C.肾功能不全D.低蛋白血症

答案：B

解析：患者因心力衰竭入院，心力衰竭导致心脏泵血功能下降，体循环淤血，从而出现下肢水肿等体液过多表现，主要相关因素是心功能不全。题干未提及摄入水分过多；肾功能不全题干无依据；低蛋白血症题干也未提示。举一反三：对于心力衰竭患者，体液过多这一护理诊断常见，主要就是由于心功能下降引起，在其他心脏病导致心功能受损时也可能出现类似情况。

二、多项选择题（每题5分，共3题，15分）

1.患者李某，32岁，因急性阑尾炎入院拟行手术治疗。护士对其进行入院评估，发现患者存在以下哪些情况时可提出“焦虑”的护理诊断（）

A.担心手术疼痛B.担心疾病预后C.对医院环境不熟悉D.害怕手术风险

答案：ABCD

解析：担心手术疼痛、疾病预后、对医院环境不熟悉以及害怕手术风险都可能使患者产生焦虑情绪，都可以作为“焦虑”护理诊断的相关因素。举一反三：在外科手术患者中，多种因素都可能引发焦虑，护士要全面评估，像甲状腺手术患者可能担心术后声音改变等也会产生焦虑。

2.某糖尿病患者，血糖控制不佳，经常出现低血糖反应。护士在护理过程中，可能涉及到的护理诊断有（）

A.有低血糖发生的危险B.知识缺乏（缺乏糖尿病自我管理知识）C.营养失调：低于机体需要量D.潜在并发症：低血糖昏迷

答案：ABD

解析：患者经常出现低血糖反应，存在有低血糖发生的危险；血糖控制不佳可能与患者缺乏糖尿病自我管理知识有关；同时低血糖严重可能引发低血糖昏迷这一潜在并发症。营养失调：低于机体需要量题干中未体现，糖尿病患者多是营养失调：高于机体需要量（如果存在肥胖等情况）或营养失调：潜在高于机体需要量。举一反三：对于糖尿病患者，要关注血糖波动相关护理诊断，同时知识缺乏也较为常见，如新诊断糖尿病患者对胰岛素注射知识缺乏等。

3.一位长期卧床的老年患者，护士评估时发现其骶尾部皮肤发红，有轻度破损。针对该患者，可能存在的护理诊断有（）

A.皮肤完整性受损B.有感染的危险C.压疮：与长期卧床有关D.躯体活动障碍

答案：ABC

解析：患者骶尾部皮肤发红且有轻度破损，说明皮肤完整性已经受损；皮肤破损后有感染的危险；长期卧床是导致压疮发生的原因，所以存在“压疮：与长期卧床有关”这一护理诊断。躯体活动障碍与皮肤问题不是直接相关护理诊断，题干重点在皮肤情况。举一反三：对于长期卧床患者，要密切关注皮肤情况，预防压疮，当出现皮肤问题时要准确做出相关护理诊断，比如截瘫长期卧床患者更易出现压疮相关问题。

三、判断题（每题5分，共4题，20分）

1.护理诊断“体温过高”的主要诊断依据一定是患者体温高于正常范围且伴有寒战。（）

答案：错误

解析：“体温过高”主要诊断依据是患者体温高于正常范围，但不一定伴有寒战，寒战是体温上升期的一种表现，不是必备依据。举一反三：在判断“体温过高”护理诊断时，关键是看体温数值超过正常范围，