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宠物病历书写规范流程

作为从业十余年的宠物医生，我始终记得带教老师说过的话：“一份好的病历，是宠物的’健康档案’，是医患信任的’桥梁’，更是未来诊疗的’钥匙’。”从最初手忙脚乱漏记关键信息，到现在能在20分钟内完成一份逻辑清晰、细节完备的病历，我深切体会到：规范的病历书写不仅是医疗流程的要求，更是对每一个毛孩子生命的尊重。下面，我以日常接诊的视角，详细梳理宠物病历书写的全流程。

一、接诊初始：基础信息采集（流程起点，奠定病历基调）

每次推开诊室门，最先要做的不是立即检查宠物，而是用1-2分钟完成基础信息登记。这一步看似简单，却是后续所有记录的”坐标”。

1.1宠物基本信息

我会先接过主人手中的牵引绳或航空箱，轻声说：“咱们先填一下基本信息，这样后面沟通更清楚。”然后逐项核对：宠物姓名（注意有的主人会叫小名，比如”团子”和”球球”，需确认官方称呼）、品种（是英短还是美短？田园猫要注明大概体型特征）、年龄（重点问出生时间或领养时间，避免”大概2岁”这样模糊表述）、性别（是否绝育？未绝育要标注”未去势公猫”或”未绝育母猫”）、体重（当场用电子秤测量，精确到0.1kg，因为药物剂量直接和体重相关）。

有次遇到位阿姨，说自家泰迪”大概5斤”，但实际称重6.2kg——后来才知道，她总觉得”胖了不好听”。从那以后，我都会边称边说：“您看，现在是6.2公斤，这个数据对用药特别重要，咱们记准确了。”主人听了反而更配合。

1.2主人信息与联系方式

这部分常被新手忽略，但其实至关重要。我会用温和的语气解释：“留您的电话，一是方便有检查结果及时通知，二是复诊时能提醒您，避免记错时间。”记录时注意：姓名写全称（张女士/王先生），电话要核对两遍（“您说的是1385678，对吗？”），地址只需精确到小区（“XX花园”即可，保护隐私）。

去年有只患猫瘟的小猫，治疗期间主人手机关机，幸亏病历里留了紧急联系人电话，才及时通知到家属调整治疗方案。这让我更坚信：细节里藏着责任。

二、核心记录：主诉与现病史（还原病症全貌，锁定诊疗方向）

完成基础信息后，我会把椅子拉到主人旁边，降低身体高度（避免压迫感），说：“现在咱们聊聊宝贝的情况，您觉得最不对劲的是什么？”这一步的关键是引导主人说出”时间-症状-变化”的清晰线。

2.1主诉：抓住最核心的”不适信号”

主诉需要精简但明确，通常控制在一句话内。比如主人说：“它昨天开始不吃东西，今天吐了两次，黄水。”我会总结记录：“食欲废绝伴呕吐2天（昨日起不食，今日呕吐2次，内容物为黄色液体）”。

需要注意的是，要区分”主观描述”和”客观事实”。曾有主人说：“我家猫肯定是被楼下狗吓到了才拉稀。”这时候我会追问：“您观察到它被狗追了吗？还是只是看到狗在附近？”最终记录为：“主人诉怀疑受外界刺激后出现腹泻（昨日起排便稀软，今日已5次）”，避免将推测当事实。

2.2现病史：用时间轴串联”病情演变”

现病史是病历的”故事线”，我习惯用”时间节点+症状+处理”的结构记录。比如：

3天前：精神正常，食欲稍减（主人未处理）；

2天前：出现软便（主人喂了益生菌，无改善）；

1天前：呕吐1次（未进食），排便呈水样（主人停食，喂了蒙脱石散）；

今日：精神沉郁，呕吐2次（黄色黏液），未排便。

这时候我会边听边复述：“您是说，三天前开始吃的少，两天前大便变稀，昨天吐了一次，今天更严重了？”主人会觉得被理解，也更愿意补充细节（比如”昨天吐完我喂了点猫条，它吃了但半小时后又吐了”）。这些细节能帮助排除”食物不耐受”的可能。

三、系统检查：体格与辅助记录（用数据说话，避免经验主义）

“医生，您摸摸它肚子是不是胀？”“听听心跳快不快？”主人的这些话，其实是在期待更专业的观察。这一步我会分成”视触听嗅”四诊和必要的辅助检查。

3.1体格检查：逐项排查，记录客观体征

我会准备好体温计、听诊器、检耳镜，边检查边向主人解释：“现在我摸摸它的腹部，如果有疼的地方它会缩或者叫，您注意看。”具体记录内容包括：

一般状况：精神状态（沉郁/兴奋/正常）、被毛（光泽度、是否有脱毛皮屑）、可视黏膜（眼结膜/牙龈颜色，苍白可能贫血，发黄可能黄疸）；

头颈部：眼（分泌物、瞳孔大小）、鼻（是否干燥/流涕）、口腔（牙齿牙结石、牙龈红肿）、耳（异味、分泌物）；

胸腹部：呼吸频率（数30秒乘以2，正常猫20-30次/分）、心率（听诊心尖部，正常犬70-120次/分）、腹部触诊（是否有包块、紧张度、疼痛反应）；

四肢与肛门：关节是否肿胀、步态是否异常、肛门周围是否有粪便黏连（提示腹泻）。

有次检查一只老年犬，主人只说”最近不爱动”，但触诊时发现腹部有个鸽蛋大小的硬块，结合后续B超确诊了脾脏肿瘤。这让我明白：体格检查的每个细节都可能是关键线索。

3.2辅助检查：用仪器延