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压力性损伤的护理评估查房

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CONTENTS

01

压力性损伤概述

02

护理评估的重要性

03

查房流程与技巧

04

压力性损伤的预防措施

05

压力性损伤的治疗与护理

06

案例分析与经验分享

压力性损伤概述

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01

定义及分类

压力性损伤，又称压疮，是由压力或压力结合剪切力导致的局部组织损伤。

01

压力性损伤的定义

根据损伤的严重程度，压力性损伤分为I至IV级，以及可疑深层组织损伤和黏膜损伤。

02

压力性损伤的分类

发病机制

压力性损伤的形成与长时间的垂直压力及剪切力作用于皮肤有关，常见于卧床患者。

压力与剪切力的作用

皮肤长时间接触尿液、汗液等潮湿环境，会削弱皮肤的屏障功能，增加压力性损伤的风险。

潮湿环境的影响

持续的压力导致局部组织微循环障碍，影响氧气和营养物质的供应，进而引发组织坏死。

微循环障碍

影响因素

患者如存在营养不良、皮肤湿度高或循环不良等情况，会增加压力性损伤的风险。

患者生理条件

卧床不起或活动受限的患者，由于缺乏足够的运动，皮肤受压部位血液循环不畅，易形成压力性损伤。

活动与移动限制

长时间使用呼吸机面罩、氧气面罩等医疗器械，可能导致局部皮肤受压，增加损伤发生。

医疗器械使用

01

02

03

护理评估的重要性

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02

评估目的

通过评估识别患者压力性损伤的风险，如活动能力、营养状况和皮肤湿度。

确定风险因素

根据评估结果，为患者量身定制预防和治疗压力性损伤的护理方案。

制定个性化护理计划

定期评估有助于及时发现压力性损伤的早期迹象，防止病情恶化。

监测病情变化

评估内容

皮肤状况检查

评估患者皮肤完整性，识别红斑、水泡等早期压力性损伤迹象。

疼痛程度评估

通过询问和观察，了解患者疼痛程度，判断压力性损伤对患者的影响。

活动能力评估

评估患者活动能力，确定其是否需要特别的体位调整或辅助设备。

评估方法

01

视觉检查

通过观察皮肤颜色、温度和肿胀情况，评估压力性损伤的初步状况。

02

询问病史

详细了解患者的疼痛程度、活动能力及既往病史，以判断损伤风险。

03

使用评估工具

采用Braden量表等专业工具，系统评估患者的压力性损伤风险等级。

查房流程与技巧

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03

查房前准备

在查房前，护理人员需详细查阅患者的医疗记录，了解其既往病史、过敏史及当前治疗情况。

了解患者病史

携带必要的评估工具，如压疮风险评估表、压疮分期图谱，确保查房时能准确评估患者状况。

准备评估工具

根据患者病情和护理需求，制定个性化的查房计划，包括重点检查项目和预期目标。

制定查房计划

与患者及其家属进行沟通，了解他们的需求和担忧，同时协调其他医疗团队成员，确保信息共享。

沟通协调

查房中的观察要点

观察患者皮肤颜色、温度、湿度及完整性，及时发现压疮早期迹象。

皮肤状况监测

询问患者疼痛程度和性质，评估疼痛对患者活动和睡眠的影响。

疼痛评估

观察患者在床上和床边的活动能力，评估其自主活动和转移能力。

活动能力评估

检查患者的饮食摄入情况，评估营养状况是否影响伤口愈合。

营养状态评估

与患者交流，了解其心理状态，评估压力和情绪对病情的影响。

心理状态评估

查房后的记录与反馈

在查房后，护理人员需详细记录患者的皮肤状况、疼痛程度及任何异常变化。

详细记录患者状况

护理人员应将观察到的患者状况及时反馈给医生和其他医疗团队成员，以便调整治疗方案。

及时反馈给医疗团队

根据患者的具体情况，制定或调整个性化的护理计划，确保患者得到最合适的护理。

制定个性化护理计划

向患者及其家属提供必要的教育，包括如何预防压力性损伤，以及如何识别和报告问题。

患者及家属教育

压力性损伤的预防措施

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04

风险评估工具

Braden量表是评估患者压力性损伤风险的重要工具，通过评估感觉、潮湿、活动能力等多个维度来预测风险。

Braden量表

Waterlow量表专注于评估患者发生压力性损伤的固有风险，包括体重、皮肤类型、年龄等因素。

Waterlow量表

Norton量表通过评估患者的生理状态、精神状态、活动能力等来预测压力性损伤的风险。

Norton量表

预防策略

为卧床患者每2小时翻身一次，使用翻身枕或特殊床垫，以减少特定部位的压力。

定期翻身减压

01

在患者受压部位使用凝胶垫、气垫床等，以分散压力，预防压力性损伤的发生。

使用压力分布装置

02

定期检查并清洁患者皮肤，特别是易出汗和潮湿区域，以预防皮肤破损和感染。

保持皮肤干燥清洁

03

护理干预措施

为卧床患者定时翻身，使用翻身枕或气垫床，减少特定部位的压力，预防压疮形成。

定期翻身减压

定期检查患者皮肤状况，及时清洁汗液和排泄物，避免皮肤受潮，预防皮肤破损和感染。

保持皮肤干燥清洁

应用压力分布垫、凝胶垫等辅助工具，改善患者