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医疗机构服务协议（通用版）2025适用

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________

乙方（患者/受托人）：________________________

身份证号码/统一社会信用代码：_______________

地址：____________________________________

联系电话：________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方拟接受甲方提供的以下医疗服务事宜，达成协议如下：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于__________科室的问诊、检查、处方等；

（2）住院医疗服务，包括但不限于在__________科室进行的__________天住院治疗；

（3）特定项目服务，包括但不限于__________（如手术、特殊检查、康复治疗等）。

1.2服务期限：本协议约定的医疗服务自______年______月______日起至______年______月______日止。若为门诊或一次性服务，则服务在甲方完成相应服务行为时即视为完成。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

（1）依法、规范、审慎地为乙方提供本协议约定的医疗服务，确保医疗质量和医疗安全；

（2）尊重乙方的人格尊严、隐私权和知情同意权，在实施医疗行为前，向乙方充分告知相关情况，并取得必要的知情同意；

（3）为乙方提供与医疗服务相关的必要医疗文书，包括但不限于检查报告、病历摘要等；

（4）按照国家或地方规定以及双方约定，向乙方收取服务费用，并开具合法票据；

（5）建立健全医疗管理制度，保障医疗环境安全、卫生；

（6）对乙方提供的健康信息严格必威体育官网网址，仅用于诊疗、管理、研究等合法目的，符合个人信息保护相关法律法规；

（7）配合乙方进行医疗费用结算，包括医保报销等流程。

2.2乙方的权利与义务：

（1）享有获得符合标准的医疗服务的权利；

（2）有权了解本协议约定的服务内容、收费标准、医疗风险等信息；

（3）有权对医疗服务提出意见和建议；

（4）有义务如实告知甲方其健康状况、病史、过敏史、正在服用的药物以及其他可能影响医疗安全的重要信息，不得隐瞒或提供虚假信息；

（5）有义务遵守甲方的规章制度，配合甲方的诊疗活动，如按要求进行检查、执行医嘱等；

（6）有义务按时、按约定支付服务费用；

（7）有义务对在服务过程中获得的涉及自身隐私的医疗信息（依据法律法规和协议约定范围）予以必威体育官网网址；

（8）如使用医保卡或医保基金，应遵守相关医保政策及规定。

第三条服务费用与支付方式

3.1服务收费标准：

（1）门诊诊疗费：__________元/次；

（2）住院床位费：__________元/天；

（3）其他服务费用（如检查费、药品费、手术费等）：根据实际发生项目和标准收费，具体明细以甲方提供的收费清单为准。

（4）上述费用中，属于医保报销范围内的，乙方需按规定比例自付。

3.2费用总额：本协议服务预估总费用约为__________元（大写：____________________），最终以甲方提供的结算清单为准。

3.3支付时间与方式：

（1）乙方应在______前支付预缴费用__________元；

（2）住院期间，每日/按周/按疗程结清当期费用；

（3）出院结算时，支付剩余费用及本次治疗总费用；

（4）支付方式：现金、银行卡、医保卡、第三方支付平台等。

3.4费用明细与结算：甲方应在服务完成或约定节点向乙方提供费用明细清单，乙方核对无误后支付相应费用。如对费用有异议，双方应协商解决。

第四条医疗风险与免责

4.1甲方将在服务前向乙方告知所接受医疗服务可能存在的固有风险和不确定性。

4.2双方知悉，医疗行为存在固有的风险，即使在尽到合理诊疗义务的情况下，也可能无法完全避免所有不良后果。对于因疾病本身特性、患者个体差异、病情突变、不可预见的并发症或第三方原因等非甲方过错导致的医疗风险及不良后果，甲方依法承担相应的责任。但甲方的免责不适用于因甲方及其工作人员故意或重大过失造成的损害。

4.3具体的免责情形及责任限制将依据国家相关法律