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静脉-动脉体外膜肺氧合技术指南

静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是一种通过体外循环系统替代部分心肺功能，为严重心功能或心肺联合功能衰竭患者提供循环与氧合支持的生命支持技术。其核心在于通过静脉引流缺氧血液，经氧合器氧合后由动脉回输，维持全身组织灌注与氧供。以下从临床应用全流程进行详细阐述。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

VA-ECMO适用于可逆性心功能衰竭或心肺联合衰竭导致的循环与氧合难以维持的危重症患者，具体包括：

1.心源性休克：因急性心肌梗死、心肌病、心脏术后低心排综合征等导致的收缩压＜90mmHg（或平均动脉压＜65mmHg），经积极液体复苏、正性肌力药物（如多巴酚丁胺剂量＞10μg/kg/min）及血管活性药物（如去甲肾上腺素剂量＞0.5μg/kg/min）治疗后，仍存在组织低灌注（乳酸＞4mmol/L持续＞2小时、尿量＜0.5ml/kg/h）或心指数＜2.0L/(min·m2)。

2.心脏骤停后综合征：院外或院内心脏骤停经规范心肺复苏（CPR）＞15分钟未恢复自主循环（ROSC），或ROSC后持续心功能不全（左室射血分数＜35%）伴严重低氧血症（氧合指数＜150mmHg）。

3.暴发性心肌炎：表现为急性心力衰竭（Killip分级Ⅲ-Ⅳ级）、高度房室传导阻滞或室性心动过速，经静脉注射免疫球蛋白、激素冲击等治疗后血流动力学仍不稳定。

4.心肺联合衰竭：如重症肺炎合并心源性休克（氧合指数＜100mmHg，左室射血分数＜30%）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并右心衰竭（中心静脉压＞15mmHg，超声提示右室扩大伴运动减弱）。

5.桥梁治疗：作为心脏移植、心室辅助装置（VAD）植入前的过渡支持，或等待心肌/心功能恢复的“桥梁至恢复”（bridge-to-recovery）。

（二）禁忌症

VA-ECMO的应用需严格评估患者预后，避免无效支持。

绝对禁忌症：

-不可逆的终末期器官衰竭（如终末期肾病需长期透析且无肾移植可能、肝硬化Child-PughC级伴肝性脑病）；

-无法控制的活动性出血（如颅内出血、消化道大出血24小时内输血＞4U）；

-恶性肿瘤晚期（预计生存期＜3个月）；

-严重不可逆脑损伤（格拉斯哥昏迷评分＜3分且脑电图呈等电位）；

-严重感染性休克合并多器官功能衰竭（序贯器官衰竭评分SOFA＞15分）。

相对禁忌症：

-年龄＞75岁（需结合器官功能评估）；

-血小板＜50×10?/L或凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞2.0）；

-外周血管严重病变（如股动脉狭窄＞70%、主动脉夹层未修复）；

-妊娠晚期（需多学科评估母婴风险）；

-长期机械通气＞14天（需评估肺功能可逆性）。

二、设备配置与准备

VA-ECMO系统由核心组件与辅助设备构成，需在置管前完成调试与预充。

（一）核心组件

1.血泵：首选离心泵（如MedtronicBio-Pump、TerumoDeltastream），其非接触式设计减少血液破坏，支持更高流量（5-7L/min），适用于成人及儿童；滚压泵因剪切力大，仅用于紧急情况下的短期支持（＜6小时）。

2.氧合器：选择中空纤维膜式氧合器（如MaquetQuadrox-iD、LivaNovaPluto），膜材料多为聚甲基戊烯（PMP）或聚砜（PS），需根据患者体重选择型号（成人常用膜面积1.8-3.5m2），预期使用时间7-14天（超过14天需评估更换指征）。

3.管路系统：包括静脉引流管（内径19-25Fr）、动脉输血管（内径15-21Fr）及连接管路，材质为生物相容性好的聚氯乙烯（PVC）或聚氨酯（PU），需预充肝素盐水（肝素浓度50U/ml）以减少血栓形成。

4.监测模块：集成流量传感器（精度±5%）、压力监测（静脉负压-200至-50mmHg，动脉正压200-400mmHg）、血气分析（实时监测氧分压、二氧化碳分压、pH）及温度监测（34-37℃）。

（二）辅助设备

-变温箱：维持循环血液温度35-37℃，避免低体温导致的凝血障碍；

-抗凝管理设备：包括活化凝血时间（ACT）监测仪（目标值180-220秒，使用普通肝素时）或血栓弹力图（TEG）分析仪（评估整体凝血状态）；

-超声设备：床旁超声（POCUS）用于血管定位、心功能评估及并发症监测；

-急救药品：包括肝素、鱼精蛋白、血小板、凝血因子（如纤维蛋白原、凝血酶原复合物）、血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素）及抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）。

三、置管操作规范

（一）血管选择与评估

首选股动静脉置管（股静脉引流、股动脉回输），适用于多数成年患