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家庭护理服务与社区健康管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

服务覆盖广泛：3年内实现辖区内重点人群（老年人、慢性病患者、术后康复者等）家庭护理服务覆盖率≥90%，社区健康管理建档率100%，健康随访率≥95%；

健康管理有效：慢性病患者（高血压、糖尿病等）规范管理率提升至85%，控制达标率提高40%；老年人生活自理能力评估率100%，居家安全隐患排查率≥90%；

体系规范落地：家庭护理与社区健康管理标准标准化率100%，医社协同、家社联动机制落地率100%，服务人员专业能力考核合格率≥98%；

机制长效运行：管理制度覆盖率100%，居民健康需求响应时间≤24小时，年度服务案例库新增≥50个，目标完成率100%。

（二）方案定位

对标《社区卫生服务中心建设标准》《家庭护理服务规范》，针对“家庭护理资源不足、社区健康管理碎片化、重点人群服务缺位、医社协同弱”痛点，构建“需求评估-家庭护理-社区健康管理-长效保障”全流程体系，1年试点、2年推广，推动健康服务从“医院主导”向“社区联动、居家延伸”转型：

适配场景：各街道社区卫生服务中心、居民家庭、社区健康服务站；

核心主体：卫健委（监管指导）、社区卫生服务中心（牵头实施）、医护团队（执行主体）、街道办/居委会/志愿者（协同）、居民及家属（参与主体）；

核心价值：满足居家健康需求、提升社区健康管理水平、减少疾病急性发作、降低医疗负担。

二、方案内容体系（需求评估+家庭护理服务+社区健康管理+长效保障四维度）

（一）居民健康需求评估层

评估指标体系：

人群分类评估：老年人（年龄、基础疾病、生活自理能力、居家环境安全）；慢性病患者（病种、病程、用药依从性、指标控制情况）；术后康复者（手术类型、康复阶段、功能恢复需求）；孕产妇/儿童（孕期保健需求、儿童生长发育监测需求）；

健康风险评估：慢性病并发症风险（如高血压患者心脑血管风险）、跌倒风险（老年人Morse跌倒风险评估）、营养风险（NRS2002营养筛查）；

服务需求评估：家庭护理类型（基础护理、专科护理）、社区健康服务项目（健康讲座、体检、康复指导），分高、中、低需求匹配服务方案。

评估实施规范：

时机：新纳入管理居民1周内完成首次评估；老年人/慢性病患者每3个月复评；术后康复者每月复评；特殊人群（孕产妇）按需动态评估；

工具：居民健康档案、生活自理能力量表（Barthel指数）、Morse跌倒风险评估表、服务需求调查问卷；

结果应用：高需求居民（如卧床老人+高跌倒风险）每周2次家庭护理+重点社区随访；中低需求居民（如轻症慢性病患者）每月1次家庭护理+常规社区健康管理。

（二）家庭护理服务层

基础家庭护理服务：

日常护理：为卧床/半卧床居民提供口腔护理、皮肤护理（预防压疮）、翻身拍背（促进排痰），每周2-3次；协助进食、如厕、穿衣等生活照料，根据需求频次调整；

专科护理：为慢性病患者提供血糖/血压监测、胰岛素注射、伤口换药（术后/压疮伤口），每周1-2次；为鼻饲/导尿居民更换胃管/导尿管，按规范周期操作（胃管每4周1次，导尿管每2周1次）；

健康指导：指导居民及家属正确用药（剂量、时间、注意事项）、居家康复训练（如偏瘫患者肢体功能训练）、居家环境改造（如安装扶手、防滑垫）。

特色家庭护理服务：

术后康复护理：针对骨科术后居民开展关节活动度训练、肌力训练，每周2次，同步指导家属辅助训练；

孕产妇居家护理：为孕晚期孕妇监测胎心、指导孕期营养与运动；为产后妈妈提供乳房护理、产后康复指导，每周1次；

安宁疗护：为晚期癌症患者提供疼痛管理、心理疏导，每日或隔日上门，协助家属做好临终关怀。

（三）社区健康管理层

重点人群健康管理：

老年人健康管理：每年1次免费体检（血常规、肝肾功能、心电图、B超）；每季度1次健康随访，监测身体状况；每月1次居家安全排查（排查地面防滑、电线隐患等）；

慢性病健康管理：为高血压/糖尿病患者建立专项档案，每月1次血压/血糖监测；每季度1次指标评估与用药调整指导；每年2次并发症筛查（如眼底检查、肾功能检查）；

儿童/孕产妇健康管理：为0-6岁儿童提供8次生长发育监测（身高、体重、头围）、预防接种提醒；为孕产妇提供孕期5次产检随访、产后42天复查指导。

社区健康服务活动：

健康宣教：每月开展1次健康讲座（主题含慢性病管理、老年人防跌倒、儿童保健）；在社区公告栏、微信群推送健康知识（如季节传染病预防）；

康复服务：在社区健康服务