医疗机构口头医嘱执行标准操作流程.docxVIP

医疗机构口头医嘱执行标准操作流程

在医疗实践中，口头医嘱作为一种特殊情况下的指令传递方式，其规范执行直接关系到患者安全与医疗质量。为确保医疗行为的严谨性与准确性，最大限度减少因口头医嘱传递不当可能引发的风险，特制定本标准操作流程，供各临床科室参照执行。

一、口头医嘱的适用场景与原则

口头医嘱的下达与执行应遵循“紧急必要”原则，即在非紧急状态下，医师应优先开具书面医嘱。仅在以下情况方可采用口头医嘱：

1.急危重症抢救：患者病情突然变化，如心跳呼吸骤停、严重创伤、大出血等，需立即采取抢救措施，医师无法及时开具书面医嘱时。

2.手术中：手术进行中，根据手术进展或患者生命体征变化，主刀医师或第一助手需即时下达的指令。

3.其他特殊紧急情况：经科室负责人或上级医师确认，确因情况紧急来不及开具书面医嘱的情形。

基本原则：

*准确性：医嘱内容必须清晰、准确，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。

*及时性：在紧急情况下，确保指令快速传递与执行。

*可追溯性：执行后必须及时、准确记录，并由下达医嘱的医师核实确认。

*安全性：始终将患者安全放在首位，严格执行核对程序。

二、口头医嘱的下达

1.下达主体：原则上，口头医嘱应由具有处方权的医师下达。在紧急抢救时，值班医师或现场最高年资、具备相应资质的医师为下达主体。

2.内容要求：医师下达口头医嘱时，应清晰、准确地说明患者姓名、医嘱内容（如药品名称、剂量、用法、给药途径、时间；或检查、操作名称等）。对于药品，应尽量使用通用名，避免使用商品名或俗称。

3.环境要求：医师下达口头医嘱时，应确保环境相对安静，避免在嘈杂、易受干扰的环境中下达，以保证护士能够准确听清。

三、口头医嘱的接收与确认

这是确保口头医嘱准确执行的关键环节，接收医嘱的护士（或其他执行人员）应严格执行以下步骤：

1.专注聆听：全神贯注听取医师下达的医嘱，如有任何未听清或不确定之处，应立即询问，切勿主观臆断或猜测。

2.复述确认：在接收口头医嘱后，执行护士必须完整复述医嘱内容，包括患者姓名（如当时情况允许且必要）、药品名称、剂量、浓度、用法、给药途径、时间，或操作名称、部位等关键信息，向医师确认。例如：“医师，您刚才下达的口头医嘱是：给患者某某，静脉推注某某药物，剂量多少，对吗？”

3.医师核实：下达医嘱的医师需认真听取护士的复述，并明确“确认无误”或“更正如下……”，确保双方对医嘱内容达成完全一致的理解。

4.双人核对（高风险操作/药品）：对于某些高风险操作（如气管插管、中心静脉置管）或高警示药品的使用，在条件允许的情况下，应有第二名医护人员在场共同核对确认。

四、口头医嘱的执行

1.再次核对：在执行医嘱前，特别是涉及给药时，执行护士必须严格执行“三查七对”制度（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），确保无误。

2.准确执行：按照确认无误的医嘱内容准确执行操作或给药。执行过程中密切观察患者反应。

3.及时反馈：执行完毕后，应立即向下达医嘱的医师报告执行情况及患者当时的反应，特别是出现不良反应或病情变化时。

五、口头医嘱的记录与补记

口头医嘱的记录是医疗文书完整性与法律追溯性的重要保障，必须做到及时、准确、完整。

1.临时记录：在抢救或紧急情况处理过程中，执行护士应尽可能在第一时间（可在抢救结束后立即）将口头医嘱的内容、下达医师姓名、执行时间、执行护士姓名以及患者反应等要点，简要记录在临时记录本或抢救记录单上，避免遗漏。

2.正式补记与确认：

*抢救结束后或手术结束后，医师应在规定时间内（通常为抢救结束后即刻或当班内，具体时限参照医院规定）及时补开书面医嘱。

*执行护士应将临时记录的口头医嘱内容与医师补开的书面医嘱进行核对，确保一致。

*在病程记录或抢救记录中，医师必须详细记录下达口头医嘱的时间、原因、具体医嘱内容、执行情况及患者反应。执行护士亦需在护理记录中准确记录执行口头医嘱的时间、药品信息（如适用）、患者反应，并注明“执行口头医嘱”及下达医嘱医师姓名。

*补开的书面医嘱需由下达医嘱的医师签名确认。

六、特殊情况处理

1.医嘱有疑问：任何时候，对口头医嘱的内容有疑问或认为可能存在错误时，执行人员有权且必须向下达医嘱的医师提出，直至疑问得到澄清和确认。不得盲目执行有疑问的医嘱。

2.多人下达医嘱：在多人参与的抢救过程中，应明确主要指挥医师，避免多人同时下达不同指令导致混乱。执行护士应以主指挥医师的指令为准，或及时请示明确。

3.药品过敏史：执行给药类口头医嘱前，必须询问并核对患者过敏史，对高过敏风险药物，应按规定进行皮试（如情况允许）。

七、监督与培训

1.科室管理：各临床科室主任为