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临床胆囊炎病例教学查房

各位同事，上午好。今天我们进行一例胆囊炎病例的教学查房。通过这个病例，希望能帮助大家梳理胆囊炎诊疗中的关键环节，特别是在鉴别诊断、病情评估及治疗决策方面，能够形成更系统的临床思维。请主管医师先汇报一下病例。

病例汇报

主管医师：患者男性，中年，因“右上腹疼痛伴发热两天”入院。患者两天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，可放射至右肩背部，伴恶心，未呕吐，发热，体温最高达38.8℃，无寒战。发病以来，食欲差，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。有长期吸烟史，每日约十支，少量饮酒史。

入院查体：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。心肺听诊未及明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛明显，伴轻度肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，约3次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白及血小板正常。肝功能：ALT80U/L，AST75U/L，总胆红素正常，直接胆红素略高，ALP及GGT轻度升高。腹部超声提示：胆囊增大，壁增厚毛糙，壁厚约4mm，胆囊内可见多个强回声光团，较大者约1.0cm，后方伴声影，胆汁透声差，胆囊周围可见少量液性暗区。肝内外胆管未见明显扩张。

入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石。

病例讨论与分析

主任医师：感谢主管医师的详细汇报。这个病例的特点比较典型，但我们还是要仔细分析，确保诊断准确，治疗方案合理。首先，针对这个病人，我们诊断急性胆囊炎的依据有哪些？谁来谈谈？

住院医师A：患者有右上腹疼痛，伴发热，查体Murphy征阳性，右上腹压痛、肌紧张。血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，肝功能有轻度损害。腹部超声是关键，提示胆囊增大、壁增厚、结石，胆囊周围有渗出。这些都支持急性胆囊炎的诊断。

主任医师：说得不错。急性胆囊炎的诊断，典型的临床表现结合影像学证据是核心。超声检查因其便捷、无创、准确率高，是首选的影像学方法。大家要记住超声下急性胆囊炎的几个特征性表现：胆囊壁增厚（通常3mm）、胆囊扩张（前后径4cm）、胆囊结石、胆囊周围积液，有时还能看到超声Murphy征。这个病人基本都具备了。那么，除了这些典型表现，我们还要警惕哪些不典型情况或需要排除的其他疾病？也就是鉴别诊断。

主治医师B：需要与急性阑尾炎（尤其是高位阑尾炎）、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿、右侧肺炎或胸膜炎、甚至一些心血管疾病如急性冠脉综合征等相鉴别。比如，胃十二指肠溃疡穿孔，病人可能有既往溃疡病史，疼痛更剧烈，呈弥漫性腹膜炎表现，立位腹平片可见膈下游离气体。急性胰腺炎的疼痛往往更剧烈，可向腰背部放射，血尿淀粉酶会显著升高，CT可见胰腺水肿渗出。

主任医师：非常好。鉴别诊断思路要开阔。对于右上腹痛的病人，这些都是我们脑海里要过一遍的“鉴别清单”。结合这个病人的病史、体征和初步检查，目前这些鉴别诊断的依据都不是很足，但临床工作中不能掉以轻心，尤其是对于一些表现不典型的老年患者或免疫功能低下者。

接下来，我们要对急性胆囊炎的严重程度进行评估。为什么要评估？因为这直接关系到治疗方案的选择和预后判断。目前常用的评估系统有哪些？这个病人属于哪一度？

住院医师C：常用的有东京指南（TG18）的严重程度分级。分为轻度、中度和重度。轻度是指胆囊炎症较轻，无器官功能障碍，无局部或全身并发症。中度是指存在以下情况之一：白细胞18×10?/L，体温38.5℃，右上腹可触及肿块，胆囊壁厚度5mm，伴有局限性腹膜炎；或者年龄65岁，伴有心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、肝硬化等基础疾病。重度则是指出现了器官功能障碍，比如休克、意识障碍、呼吸困难、肾功能不全、肝功能不全、凝血功能障碍等。这个病人目前体温38.2℃，白细胞13.5×10?/L，胆囊壁4mm，有局限性腹膜炎体征（压痛、肌紧张），没有提到器官功能障碍，基础病目前看也不明显。按照TG18，应该属于中度急性胆囊炎？

主任医师：分析得比较到位。TG18是目前国际上广泛采用的标准。对于中度急性胆囊炎，其治疗策略与轻度相比，是否有所不同？这涉及到我们接下来的治疗决策。

主治医师B：对于轻度急性胆囊炎，如果患者情况允许，在抗感染、对症支持治疗的基础上，可以考虑早期（发病72小时内）或延迟腹腔镜胆囊切除术（LC）。而对于中度急性胆囊炎，过去认为炎症水肿重，手术难度和风险高，多主张先行保守治疗，待炎症控制后再择期手术。但近年来，随着腹腔镜技术的进步和经验的积累，对于经过初步保守治疗病情稳定的中度急性胆囊炎，在有经验的中心，也主张在发病72小