郴州市骨科医院医疗保险业务知识培训.pptVIP

郴州市骨科医院医疗保险业务知识培训;我院进展系统结算的险种有：;;无论是城镇职工医保、城乡居民医保还是工伤保险的参保人员，并不是所有的住院医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、效劳设施等方面有一个根本的标准，即根本医疗保险的“药品目录〞、“诊疗工程目录〞、“医疗效劳设施范围〞，简称医疗保险“三个目录〞。

参保人发生的“三个目录〞范围以外的费用，不纳入统筹报销。凡需使用药品目录外的药品，或拟选用自费的诊疗工程和医疗效劳设施，应履行告知义务，征得患者或家属同意并签字前方可施行。另外，大型检查〔如CT、磁共振、彩超、电子胃肠镜等〕、特殊治疗也必须征得患者或家属同意并签字前方可施行。;药品目录内每一疾病用药均设有“甲类药品〞和“乙类药品〞，以供临床医生和参保职工根据需要选择使用。“甲类药品〞是临床必需，且在同类品种中价格较低。“乙类药品〞是供临床选择使用，在同类品种中比“甲类药品〞价格略高。目前，乙类药品个人自负比例共分为五档，分别为0、10%、20%、30%、50%。乙类目录增加和减少的品种之和不得超过国家制定乙类药品总数的15%。

工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。

急性病＜3天量、慢性病＜7天量，最长不超过2周量，品种3-5个、金额800元以内。;①主要起营养滋补作用的药品；

②局部可以入药的动物及动物脏器，干〔水〕果类；

③用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；

④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

⑤血液制品〔规定的特殊适应症除外〕、蛋白类制品；

⑥劳动保障部门规定根本医疗保险基金不予支付的其他药品。;1、诊疗工程：

〔1〕医疗技术劳务工程，如诊疗费、手术费、麻醉费、化验费、护理费、注射费等；

〔2〕采用医疗仪器、设备和医用材料进展的诊断、治疗工程；与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料。

未列入根本医疗保险诊疗工程目录的诊疗工程主要有哪些？

效劳工程类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费???优质优价费、自请特别护士等特需医疗效劳。

非疾病治疗工程类。各种美容、健美工程以及非功能性整容、矫形手术等；各种减费、增肥、增高工程；各种安康体检；各种医疗咨询、医疗鉴定。;〔3〕诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置〔PET〕、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进展的检查、治疗工程；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。〔4〕治疗工程类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗工程。〔5〕其他。各种不育〔孕〕症、性功能障碍的诊疗工程；各种科研性、临床验证性的诊疗工程。;是指可纳入根本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性效劳设施支付标准。

1、与诊断、治疗和护理密切相关的生活效劳设施，如住院床位费及门〔急〕诊留观费等。

2、按照国家规定，根本医疗保险不予支付的生活效劳工程和效劳设施费用主要包括：就〔转〕诊交通费、急救车费；空调费、电视费、费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活效劳费。;支付政策;参保范围：

1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民

办非企业事业单位的职工和退休人员。

2、办理了城镇根本养老保险的灵活就业人员。;医保年度：

本年度4月1日—次年度3月31日止;;参保范围：

1、农村居民、城镇非从业居民。

2、统筹地区取得居住证的常住人口。

;;;;;;;;;;;;;;医保不能报销的医药费有那些？

根据国家现行医保政策，以下几种情况发生的医药费用不能在医保经办机构报销：

1、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；参保人员因交通事故受到的伤害；

2、在非医保定点医疗机构住院治疗；

3、在中国境外发生的医疗费用；

4、参保人员为他人工作期间受到的意外伤害；

5、参保人员受到成心杀害或伤害；

6、参保人员斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品；;7、参保人员成心犯罪或拒捕、自杀或成心自伤；

8、因医疗纠纷造成参保人员受到的意外伤害；

9、因整容手术或其它手术导致医疗事故；

10、参保人员未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；

11、保胎住院费和试管婴儿费用等；

12、法律法规规定的其它情形。

13、省市根本医疗保险和国家规定的自费工程和药品等所有不符合医保有关规定的费用支出。;郴州市根本