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众惠财产相互保险社

定额给付医疗保险A款（互联网专属）条款

总则

第一条保险合同构成

本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投

保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本保险合同的约定，均应

采用书面形式。

第二条保险人

本保险合同的保险人为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”或“保险人”）。

第三条投保人

本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保

险利益的其他人、法人或非法人组织。

第四条被保险人

除本保险合同另有约定外，凡已经参加基本医疗保险（释义一）且符合本社承保条

件的自然人可作为本保险合同的被保险人。

第五条受益人

除本保险合同另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条保险责任

在本保险合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期（释

义三）后因患疾病（释义四），并在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）

经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院（释义五）普通部或本社

认可的医疗机构（释义六）接受治疗的，被保险人在医院治疗期间发生的必需且合理（释义

七）的、符合被保险人参保的基本医疗保险范围内（释义八）医疗费用，经过基本医疗保险

结算后，个人自付的医疗费用累计金额（以下简称“自付额”）达到本保险合同约定的金额，

本社按照本保险合同约定的保险金额向该被保险人给付住院治疗津贴保险金，同时本社对

该被保险人的保险责任终止。

本保险合同所指医疗费用包括下述1-4类费用：

1.住院医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院（释义九）治疗时，被保险人住院期间发生的需

个人支付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的住院医疗费用。

除本保险合同另有约定外，到本保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗

的，因本次住院发生的最高不超过本保险合同满期日后30日内的、符合被保险人参保的基

本医疗保险范围内的、且经过基本医疗保险结算后需个人自付的医疗费用，计入自付额。

2.特殊门诊医疗费用

1

指被保险人在医院接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗时，被保险人发生的需个人支

付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的特殊门诊医疗费用，包

括：

（1）门诊肾透析费；

（2）化学疗法（释义十）、放射疗法（释义十一）、肿瘤免疫疗法（释义十二）、

肿瘤内分泌疗法（释义十三）、肿瘤靶向疗法（释义十四）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

3.门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人发生的需个人支付的、必

需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的门诊手术费用。

4.住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日

（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门（急）诊治疗时，被保险人发生的需

个人支付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的门（急）诊医疗

费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

对于被保险人发生的医疗费用，如未经基本医疗保险结算，则该医疗费用不计入自付

额。

第七条健康管理服务

在保险期间内，保险人或保险人委托的服务机构可以为被保险人提供健康咨询、慢病管

理、就医服务等健康管理服务，具体服务内容详见《健康管理服务手册》（释义十五）。是

否包含健康管理服务由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，未在保险单中载明的

不产生任何效力。

责任免除

第八条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，

本社不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被