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医疗机构病历书写规范与注意事项

病历，作为医疗行为的原始记录和医疗过程的忠实载体，其重要性不言而喻。它不仅是临床诊疗工作的基石，是医疗质量与安全的直接体现，更是医患沟通、医疗教学、临床科研乃至法律纠纷处理中的关键性文件。因此，规范、准确、完整地书写病历，是每一位医务工作者必备的基本素养和核心技能。本文旨在结合实践经验与行业标准，深入探讨医疗机构病历书写的规范要求与核心注意事项，以期为临床工作者提供有益的参考与指引。

一、病历书写的核心要义与基本原则

病历书写并非简单的文字记录，而是一项严肃的医疗行为，必须遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：

（一）真实性：病历的生命线

真实性是病历的灵魂。每一份记录都必须客观反映患者的真实情况和医务人员的真实操作。严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。无论是主诉、现病史、体格检查结果，还是辅助检查数据、诊断、治疗方案及执行情况，都必须来源于患者的真实陈述、客观检查和实际医疗行为。任何主观臆断或为迎合某种目的而进行的“修饰”，都是对医疗原则的违背，也为潜在的医疗风险埋下隐患。

（二）及时性：医疗行为的即时凝固

医疗行为的时效性决定了病历记录必须及时。患者入院、病情变化、重要检查结果回报、诊疗方案调整、手术操作等关键节点，都应在规定时间内完成记录。“当时、当地、当事人”的记录原则应被严格遵守。拖延记录不仅可能遗漏重要信息，导致记忆模糊而产生偏差，更可能在紧急情况下影响后续诊疗的连贯性和准确性，甚至在法律层面陷入被动。

（三）完整性：信息链条的无缝对接

一份完整的病历应包含从患者就诊到离院（或转归）的全部医疗活动信息。从基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查，到诊断（包括初步诊断、修正诊断、出院诊断）、诊疗计划、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等）、医嘱、护理记录、检验检查报告单、知情同意书、出院小结（或死亡记录、死亡讨论记录）等，缺一不可。任何环节的缺失都可能导致病历的不完整，影响对患者病情的全面评估和医疗行为的追溯。

（四）规范性：专业语言的精准表达

病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（对于手写病历）、语句通顺、标点正确、逻辑严谨。避免使用模糊不清、模棱两可或易产生歧义的词语。简化字应以国家正式公布的为准。度量衡单位应采用国家法定计量单位。对于疾病诊断、手术名称等，应尽量使用国际或国内通用的标准命名。

（五）客观性与逻辑性：理性思维的体现

病历记录应客观描述所见所闻，避免加入个人情感色彩或未经证实的推断。各项记录之间应有明确的逻辑关系，例如，主诉应与现病史紧密相关，体格检查发现应能支持或排除某些诊断，诊断依据应充分，鉴别诊断应合理，诊疗计划应针对诊断制定。病程记录应能动态反映病情演变、诊疗措施的效果及调整依据。

二、常见病历类型的书写要点与侧重点

不同类型的病历，其书写要求和侧重点各有不同，临床医师应熟练掌握。

（一）住院病历/入院记录

这是对患者入院时情况的全面概括，是后续诊疗的基础。其核心在于“全面”与“系统”。

*主诉：力求精炼，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。

*现病史：是入院记录的核心，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况，特别是特殊药物）、一般情况等。记录时应遵循时间顺序，层次分明。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：应按规范逐项询问并记录，避免遗漏重要信息，特别是与本次疾病相关的病史。例如，高血压、糖尿病史对于心脑血管疾病患者至关重要。

（二）病程记录

病程记录是反映患者住院期间病情变化和诊疗过程的动态记录，其核心在于“动态”与“连续”。

*首次病程记录：必须在患者入院后规定时间内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，体现医师对病情的初步分析和处理思路。

*日常病程记录：应根据病情变化和诊疗需要及时书写，记录患者的自觉症状、体征变化、重要检查结果、医嘱变更及理由、向患者及家属告知的重要事项等。对于危重患者，应随时记录；对于病情稳定的患者，也应按规定频次记录。

*上级医师查房记录：是体现医疗教学和三级查房制度的重要内容，应详细记录上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整等。

*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、转科记录、出院记录等，均有其特定的格式和内容要求，必须严格遵照执行，确保记录的规范性和完整性。

（三）门诊病历

门诊病历书写应简明扼要，重点突出。内容包括就诊时间、主诉、现