死亡病历书写要点.docxVIP

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死亡病历书写要点

死亡病历是医疗活动的重要法律文件,其书写需严格遵循《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及《死亡证明书填写规范》等法规,同时需体现医学专业性与法律严谨性。以下从结构要素、核心内容、法律要求、特殊场景四方面系统梳理死亡病历书写要点:

一、完整性与规范性

1.死亡记录

时间精确性:死亡时间需具体到“年、月、日、时、分”,与抢救记录、医嘱单、护理记录时间轴完全一致,避免矛盾。

病情演变:详细描述患者从发病到死亡的全程,包括症状、体征、辅助检查结果(如心电图、血气分析)、治疗措施(如药物剂量、机械通气参数)及病情变化节点(如血压骤降、意识丧失)。

死亡原因:明确区分直接死因(导

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