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众惠财产相互保险社

住院补充医疗保险D款（互联网专属）条款

总则

第一条保险合同构成

本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投

保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本保险合同的约定，均应

采用书面形式。

第二条保险人

本保险合同的保险人为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”或“保险人”）。

第三条投保人

本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有

保险利益的其他人、法人或非法人组织。

第四条被保险人

除本保险合同另有约定外，凡符合本社承保条件且参加基本医疗保险（释义一）的

自然人可作为本保险合同的被保险人。

第五条受益人

除本保险合同另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期（释义三）后因

患疾病，在医院（释义四）接受住院（释义五）治疗的，对于被保险人住院期间实际发生

的、超出当地（释义六）基本医疗保险范围内的、必需且合理（释义七）的住院医疗费

用，包括床位费（释义八）、护理费（释义九）、重症监护室床位费（释义十）、诊疗费

（释义十一）、医事服务费（释义十二）、检查检验费（释义十三）、治疗费（释义十

四）、药品费（释义十五）、手术费（释义十六）等，经公费医疗、大病医保支付或补偿

后剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本保险合同约定的给付比例给付基本医疗

保险范围外医疗费用保险金，免赔额和给付比例将在保险合同上予以载明。

本社对该被保险人累计给付之和以本保险合同约定的基本医疗保险范围外医疗费用保

险金的保险金额为限，当本社对该被保险人累计给付金额达到本项保险金额时，本社对该

被保险人的保险责任终止。

除本保险合同另有约定外，到本保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗

的，本社仅承担因本次住院发生的保障期间内的住院医疗费用。

超出当地基本医疗保险范围内的住院医疗费用指当地基本医疗保险支付范围规定外的

医疗费用，即自费项目及药品，不含部分自费项目及药品中的个人负担部分。

责任免除

第七条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，

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本社不承担保险金给付责任：

（一）应当从工伤保险基金（含职业病）、生育保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在中国大陆境外（释义十七）就医的医疗费用；

（五）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（六）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（七）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（八）被保险人故意或重大过失自致伤害，或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意

行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（九）被保险人酒后驾驶（释义十八）、无合法有效驾驶证驾驶（释义十九）或者驾

驶无合法有效行驶证（释义二十）的机动交通工具；

（十）被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注

射药物；

（十一）被保险人在不符合本保险合同约定的医院或医疗机构就诊发生的医疗费用；

未经医生处方自行购买的药品；虽持有医生处方，但未在开具处方的医生执业的医疗机构

（以医疗机构收费票据载明信息为准）购买的药品、医疗器械或医疗耗材；虽持有医生处

方，但处方剂量超过30天部分的药品；

（十二）被保险人患精神性疾病、遗传性疾病（释义二十一），先天性畸形、变形或

染色体异常（释义二十二）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

第十次修订版（ICD-10）确定）；

（十三）肥胖症相关手术、整形手术、美容或整容手术、变性手术、预防性手术（如

预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等）及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事

故；