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牙周手术知情同意书

患者姓名：__________?性别：__________?年龄：__________?病历号：__________?联系方式：__________

一、拟行牙周手术基本信息

根据您的口腔检查、影像学资料（如X线片、CBCT）及全身健康状况评估，目前诊断为：__________（如慢性牙周炎伴骨下袋形成/牙周-牙髓联合病变/牙龈退缩伴根面暴露等）。经口腔牙周病科医师团队讨论，建议实施以下手术治疗：__________（填写具体手术名称，如“上颌前牙区牙周翻瓣术+骨增量术+引导组织再生术（GTR）”“下颌后牙区根分叉病变Ⅱ度修整术”“游离龈移植术（FGG）”等）。

二、手术目的及预期效果

本次手术的核心目标是通过外科手段消除牙周袋内感染灶、促进牙周组织再生或改善牙龈形态，具体包括但不限于以下方面：

1.清除感染组织：通过翻瓣暴露根面，彻底清除龈下菌斑、牙石及病变牙骨质，消除牙周袋内的慢性炎症；

2.促进骨/软组织再生：对于骨缺损区域，通过植入骨替代材料（如异种骨、同种异体骨或人工骨）并结合引导组织再生膜（如可吸收胶原膜、不可吸收聚四氟乙烯膜），引导牙槽骨及牙周韧带再生；

3.改善解剖形态：针对牙龈退缩导致的根面暴露，通过软组织移植（如结缔组织移植、游离龈移植）覆盖暴露根面，减少牙齿敏感并提升美观；

4.治疗根分叉病变：对于根分叉区的骨吸收，通过修整根面形态、去除病变骨质或植入再生材料，降低菌斑滞留风险，改善局部清洁条件；

5.为后续修复/种植创造条件：通过牙槽嵴成形术或前庭沟加深术，调整牙龈及牙槽骨形态，为义齿修复或种植体植入提供足够的软组织厚度及骨量。

手术预期效果需结合您的牙周破坏程度、全身健康状况（如糖尿病控制情况）及术后维护依从性综合评估。多数患者术后3-6个月可见牙周袋深度减小（平均减少2-4mm）、探诊出血率降低、骨缺损区部分填充（X线显示密度增加）或牙龈覆盖面积增加（根面暴露减少50%以上）。

三、术前评估与准备

为确保手术安全及效果，需完成以下术前评估及准备工作：

（一）必要检查项目

1.血液检查：包括血常规（重点关注白细胞、血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），以排除凝血障碍及传染病风险；

2.影像学检查：全口曲面断层片或CBCT（锥形束CT），用于精确评估牙槽骨吸收程度、根分叉病变范围及邻牙关系；

3.全身状况评估：若您合并高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病，需提供近期（1个月内）的相关检查报告（如血压监测记录、空腹血糖/糖化血红蛋白、心电图），并经内科医师确认当前病情稳定（如血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤8.0mmol/L）；

4.口腔专科评估：术前需完成全口龈上洁治（洗牙），控制牙龈炎症，必要时进行局部药物治疗（如牙周袋内放置米诺环素软膏）。

（二）患者需配合事项

1.药物调整：若您长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）、免疫抑制剂（如环孢素）或双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠），需提前与主刀医师及原治疗医师沟通，评估是否需要暂停或调整用药（如华法林需在术前3-5天停用，INR需控制在1.5以下）；

2.饮食与禁忌：手术当日需进食清淡早餐（避免空腹导致低血糖），术前24小时内禁止饮酒，术前1周避免吸烟（吸烟会影响伤口愈合）；

3.其他准备：女性患者需避开月经期（月经期凝血功能下降，增加术中出血风险）；建议家属陪同就诊，以便术后协助护理。

四、手术风险及可能并发症

尽管医师将严格遵循无菌操作规范并采取必要防护措施，但任何外科手术均存在不确定性。以下风险可能发生，需您充分知悉：

（一）术中风险

1.出血：牙周组织血运丰富，术中可能出现渗血，多数可通过压迫、电凝或局部使用止血材料（如明胶海绵、止血绫）控制；极少数情况下（如凝血功能异常未被及时发现）可能出现大量出血，需暂停手术并转急诊处理；

2.神经损伤：在下颌后牙区手术时，若操作接近下颌神经管（通过CBCT评估可降低风险），可能短暂损伤下牙槽神经，表现为术区下唇、颏部麻木或感觉异常，多数在3-6个月内恢复，极少数可能遗留永久性轻度麻木；

3.器械折断：使用超声骨刀或根面刮治器械时，可能发生器械尖端折断（概率＜0.1%），若断端位于骨组织内且无感染症状，可暂不取出，定期观察；

4.邻牙损伤：翻瓣或骨修整过程中可能意外损伤邻牙牙体（如牙颈部刮伤）或牙髓（如过度磨除导致牙髓暴露），需根据损伤程度进行充填或根管治疗。

（二）术后近期并发症（术后1-2周）

1.疼痛与肿胀：手术区域可能出现中度疼痛（VAS评分3-5分）及软组织肿胀