护理质量安全管理规范文本.docxVIP

一、总则与理念

护理质量与患者的生命健康息息相关，是医疗机构核心竞争力的直接体现，亦是护理专业发展的永恒主题。为系统提升我院护理质量，保障患者安全，防范护理风险，特制定本规范。本规范旨在构建一个全员参与、全程控制、持续改进的护理质量安全管理体系，确保每一项护理行为都以患者为中心，以安全为底线，以质量为追求。

本规范所指护理质量安全管理，是指在护理活动全过程中，通过制定标准、规范流程、实施监控、分析反馈及持续改进等一系列措施，保障患者得到安全、有效、优质、人文的护理服务。其核心在于预防差错、减少不良事件、提升护理结局，并最终促进患者康复。

二、组织与职责

（一）组织架构

医院应设立由院领导牵头的护理质量管理委员会，全面负责护理质量安全管理工作的统筹规划、制度审定、资源协调与决策。护理部作为日常管理与执行部门，需设立专门的质量安全管理小组或配备专职人员，具体负责制度落实、过程监控、数据分析、问题整改及培训教育等工作。各临床科室应成立科室护理质量安全管理小组，由护士长担任组长，成员包括高年资护士及骨干护士，负责本科室护理质量安全的日常监控、问题收集与持续改进。

（二）职责分工

1.医院层面：负责制定全院护理质量安全管理的宏观政策、发展规划及年度目标；审批关键护理质量安全管理制度与标准；保障必要的人力、物力和财力投入。

2.护理部层面：负责制定和完善具体的护理质量安全管理制度、操作流程与评价标准；组织实施全院性的护理质量安全监控与检查；定期分析质量数据，识别风险点，组织开展质量改进项目；负责护理不良事件的汇总、上报、根本原因分析及改进措施的跟踪；组织全院护理人员的质量安全意识与技能培训。

3.科室层面：科室护理质量安全管理小组是落实质量安全管理的前沿阵地。负责组织学习并严格执行各项规章制度与操作规程；每日对本科室护理工作进行巡查与监督，及时发现并纠正不规范行为；鼓励主动上报护理不良事件，并进行初步分析与讨论；针对科室存在的质量安全问题，制定并实施改进措施；组织科内业务学习、技能培训与应急演练，提升护士的专业素养与应急处置能力。

4.护士个人层面：每位护士是护理质量安全的直接责任人。应严格遵守职业道德和各项规章制度，熟练掌握专业知识与操作技能；严格执行查对制度、交接班制度等核心制度；主动参与科室质量安全管理活动，积极上报不良事件；不断学习新知识、新技能，持续提升自身专业能力，为患者提供安全、优质的护理服务。

三、核心要素与实施

（一）制度建设与流程优化

制度是保障质量安全的基石。护理部应根据国家法律法规、行业标准及医院实际情况，建立健全覆盖护理工作全过程的制度体系，包括但不限于：各级各类护士岗位职责、护理工作核心制度（如查对制度、交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度等）、专科护理常规、护理技术操作规程、感染控制制度、药品管理规定、设备使用维护制度等。

制度的生命力在于执行，更在于持续优化。应定期对现有制度和流程进行回顾与评估，结合临床实践、新的法规要求及质量改进结果，对不合理或过时的内容进行修订，确保制度的科学性、适宜性和可操作性。流程设计应遵循简洁、高效、安全的原则，减少不必要的环节，降低人为差错风险。

（二）人力资源配置与能力建设

合理的人力资源配置是保障护理质量与患者安全的前提。医院应根据科室特点、患者数量与病情严重程度等因素，科学配置护理人力，保障护士有充足的时间和精力为患者提供护理服务，避免因人力不足导致的疲劳工作和安全隐患。

加强护士能力建设是提升护理质量的核心。应建立健全护士培训体系，包括新护士岗前培训、在岗护士继续教育、专科护士培养等。培训内容不仅包括专业知识与技能，还应涵盖人文关怀、沟通技巧、法律知识、职业防护及应急处置能力等。定期开展技能考核与应急演练，确保护士具备胜任岗位要求的能力。同时，关注护士职业发展，提供晋升通道和学习机会，激发护士的工作热情和创造力。

（三）环境与物资管理

为患者提供安全、舒适、整洁的诊疗环境是护理质量的基本要求。科室应加强环境管理，保持病房安静、整洁、空气流通，设施设备完好，标识清晰规范。严格执行消毒隔离制度，预防和控制医院感染。

护理物资（包括药品、器械、耗材等）的安全管理直接关系到患者安全。应建立健全物资采购、验收、储存、保管、发放、使用等各环节的管理制度，确保物资质量合格、来源可追溯。特殊药品（如毒麻精放药品）的管理应严格遵守国家相关规定。医疗器械应定期维护保养和检测，确保其处于良好运行状态。

（四）临床护理实践规范

临床护理实践是护理质量安全管理的核心环节，应严格遵循以下原则：

1.评估与计划：护士应对患者进行全面、动态的护理评估，包括生理、心理、社会、文化等多维度信息，根据评估结果制定个体化的护理计划，并根据患者病情变化及时调整。

2.执行与操作：严