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手术室感染监控计划

一、手术室感染监控计划概述

手术室是医院感染控制的重点区域，为保障患者安全、降低感染风险，制定并实施科学的感染监控计划至关重要。本计划旨在通过系统化的监测、分析和干预措施，建立有效的感染防控体系，确保手术室环境、操作流程及人员行为的规范性，最终降低术后感染率。

二、感染监控计划的核心内容

（一）监测指标与数据采集

1.手术室环境微生物监测

(1)空气中细菌总数与耐药菌株检测

(2)手术台表面、器械包、设备表面微生物培养

(3)每月进行一次环境采样，记录菌落数及阳性率

2.人员操作规范性监测

(1)手卫生依从性观察记录（如手消毒剂使用频率）

(2)佩戴口罩、手套等防护用品的穿戴检查

(3)每周随机抽查10%医护人员操作行为

3.术后感染发生率统计

(1)记录手术类型、切口类别、患者基础疾病等风险因素

(2)术后3天、7天、30天感染病例追踪（示例：大型手术感染率1%）

（二）防控措施与执行流程

1.环境消毒与清洁管理

(1)手术前：手术区域紫外线消毒30分钟，器械高温高压灭菌（121℃，15分钟）

(2)手术后：及时清理手术台，可重复使用器械需二次消毒

(3)定期更换空气净化系统滤网（每季度一次）

2.医护人员行为干预

(1)每月开展感染防控培训，强调手卫生“五时刻”

(2)引入智能提醒系统（如手消毒液余量不足时自动报警）

(3)新员工岗前需通过感染知识考核（满分100分，≥85分合格）

3.仪器设备维护与监管

(1)每日检查手套、口罩等防护物资库存

(2)每月校准温湿度监测仪（范围：温度22-24℃，湿度40%-60%）

（三）数据分析与改进机制

1.建立感染趋势图（如月度感染率折线图）

(1)对比不同科室手术感染率差异（示例：骨科vs普外科差异5%）

(2)异常波动时启动专项调查（如某月感染率突然上升2%）

2.制定改进方案

(1)针对高感染风险手术优化术前准备流程

(2)每季度召开感染控制委员会会议，讨论改进措施有效性

(3)将感染控制指标纳入科室绩效考核（权重≤15%）

三、实施保障措施

（一）组织架构与职责分工

1.成立由护士长牵头的感染监控小组（成员包括消毒供应科、手术室护士各2名）

2.明确各岗位职责：

-消毒供应科：器械灭菌效果验证

-手术室护士：术中防护措施落实监督

（二）资源支持与培训计划

1.每年采购10套必威体育精装版版手卫生依从性评估表

2.感染防控培训需覆盖全员，新员工考核通过率需达98%

（三）持续改进与效果评估

1.每半年进行一次第三方模拟检查（如模拟手卫生不达标场景）

2.根据改进措施执行情况调整年度预算（如防护用品采购比例浮动±10%）

二、感染监控计划的核心内容

（一）监测指标与数据采集

1.手术室环境微生物监测

(1)空气中细菌总数与耐药菌株检测

-检测方法：采用settleplate法（撞击法）或浮游菌采样法，每日手术开始前、结束后各采样一次，采样点布设包括手术台周围1米、器械台、无影灯、患者周围等区域。

-数据要求：空气细菌总数≤4CFU/皿（直径9cm皿，36小时培养），特定区域（如骨科手术区）要求更低。

-耐药性评估：对分离出的常见病原体（如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）进行药敏试验，重点关注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等。

(2)手术台表面、器械包、设备表面微生物培养

-样本采集：手术结束后立即用无菌棉签擦拭手术台关键部位（手术刀环、吸引管口、缝针孔等）、一次性器械包装外表面、重复使用设备（如监护仪按钮）。

-培养基选择：根据预期污染菌选择通用琼脂培养基（如TSA）或选择性培养基（如麦康凯用于肠道菌）。

-阳性标准：任何非无菌物品表面发现细菌生长均视为污染。

(3)每月进行一次环境采样，记录菌落数及阳性率

-记录表内容：采样日期、采样点位置描述、采样方法、菌落计数、是否分离病原体、污染指数计算。

-趋势分析：连续3个月数据用于绘制污染趋势图，设定警戒线（如表面菌落数8CFU/cm2）。

2.人员操作规范性监测

(1)手卫生依从性观察记录（如手消毒剂使用频率）

-观察方法：采用“直接观察法”，记录进入手术间前、接触患者前后、摘手套后等关键时点的手卫生执行情况。

-记录工具：使用标准化手卫生观察记录表，包含洗手/消毒次数、方法是否正确、耗时等。

-分析指标：计算手卫生总依从率（目标≥95%）、时机依从率（目标≥90%）。

(2)佩戴口罩、手套等防护用品的穿戴检查

-检查要点：

-口罩：是否完全遮盖口鼻、无破损、佩戴时下缘压紧鼻夹。

-手套：戴/脱过程是否严格执行无菌技术、单双手术间手套是否分开使用。

-记录方式：每日由