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输液记录输液记录规范规定

一、输液记录的重要性及目的

输液记录是医疗过程中重要的组成部分，它不仅反映了患者的治疗情况，也为医护人员提供了重要的参考依据。规范的输液记录能够确保治疗的安全性和有效性，减少医疗差错，提高护理质量。其主要目的包括：

（一）确保患者安全

（二）记录治疗过程

（三）便于医护人员沟通

（四）为医疗研究提供数据支持

二、输液记录的基本要求

规范的输液记录需要满足以下基本要求，确保记录的准确性、完整性和及时性。

（一）记录内容完整

1.患者基本信息：姓名、年龄、性别、住院号等。

2.输液时间：开始输液时间、结束输液时间（如有）。

3.输液药物：药物名称、浓度、剂量、输液速度。

4.输液设备：输液器型号、输液管路类型。

5.病情变化：患者输液过程中的反应及处理措施。

（二）记录格式规范

1.使用标准化的医疗记录表格。

2.文字描述清晰、简洁、准确。

3.数字记录使用阿拉伯数字，单位明确。

（三）记录及时性

1.输液开始后应立即记录。

2.输液过程中如遇病情变化或药物调整，应及时记录。

3.输液结束后应立即记录结束时间及患者情况。

三、输液记录的具体操作步骤

（一）准备记录工具

1.准备好医疗记录本或电子记录系统。

2.确保记录工具清洁、干燥、可用。

（二）记录患者基本信息

1.写明患者姓名、年龄、性别、住院号等。

2.确认信息无误后，继续下一步操作。

（三）记录输液开始时间

1.准确记录输液开始的具体时间，包括日期和小时。

2.例如：2023年10月27日14:30。

（四）记录输液药物信息

1.写明药物名称，如：生理盐水、葡萄糖注射液等。

2.记录药物浓度，如：0.9%生理盐水。

3.记录药物剂量，如：500ml。

4.记录输液速度，如：60滴/分钟。

（五）记录输液设备信息

1.记录使用的输液器型号，如：普通输液器、微量输液器等。

2.记录输液管路类型，如：普通输液管、加压输液管等。

（六）记录输液过程中的情况

1.记录患者输液过程中的反应，如：有无发热、过敏等。

2.记录处理措施，如：停药、降温等。

（七）记录输液结束时间及患者情况

1.记录输液结束的具体时间，包括日期和小时。

2.记录患者结束输液后的情况，如：生命体征、病情变化等。

四、输液记录的审核与保管

规范的输液记录需要经过审核和妥善保管，以确保其准确性和安全性。

（一）记录审核

1.护士记录完成后，应由另一位护士进行审核。

2.审核内容包括：信息完整性、格式规范性、记录及时性。

3.审核无误后，双方签字确认。

（二）记录保管

1.纸质记录应妥善存放在病历袋中。

2.电子记录应定期备份，确保数据安全。

3.保管期限应符合医院规定，一般为患者出院后3年。

三、输液记录的具体操作步骤

（一）准备记录工具

1.选择记录介质：根据医院规定，选择合适的记录介质。通常为电子病历系统或标准化的纸质输液记录单。确保所选工具清晰、易用，并有足够的空间记录所有必要信息。

2.核对患者身份：在开始记录前，通过核对患者腕带信息（如姓名、住院号/床号）、签名或询问患者姓名等方式，再次确认记录对象无误。这是防止医疗差错的首要步骤。

3.检查工具状态：如果是电子设备，检查其电量、网络连接状态，确保能正常登录和使用。如果是纸质记录单，检查其是否完整、无破损，签字区域是否清晰。

（二）记录患者基本信息

1.录入核心标识：在记录表或系统的指定栏位，准确录入患者的姓名、性别、年龄、住院号（或床号）、科室等核心标识信息。确保与患者身份标识一致。

2.记录时间信息：准确记录进行输液操作或开始记录的时间。对于电子系统，通常系统会自动带出当前时间，需核对确认。对于纸质记录，需清晰、规范地书写日期和具体时间点（精确到分钟）。例如：“2023年10月27日14:35”。

3.备注相关标识（如有）：如有需要，记录患者当前的主要诊断、床旁标识（如隔离标识）或其他与输液操作相关的临时性标识。

（三）记录输液开始时间

1.精确记录启动时刻：在“输液开始时间”栏位，明确记录输液操作实际开始的时间点。例如，当第一个药物/液体开始通过输液器滴入时，即记录此时间。

2.区分首次与后续：如果是连续输液，需明确记录本次输液开始的绝对时间。如果是临时医嘱执行，需记录医嘱下达时间与执行开始时间的差异。

（四）记录输液药物信息

1.完整填写药物名称：准确记录所输注药物的全名，包括商品名和通用名（如果使用通用名）。避免使用简称、代号或模糊不清的名称。例如，记录为“注射用头孢呋辛钠”（而非仅“头孢”）。

2.明确记录药物规格与浓度：详细记录药物的剂型、规格和浓度。例如，“0.9%氯化钠注射