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颈部脊髓功能损伤C2的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者入院前6小时在工地作业时，从约5米高脚手架坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，伴四肢无法活动，无意识障碍、恶心呕吐、呼吸困难等症状。工友紧急拨打120，送至我院急诊。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。

（二）入院查体

T36.5℃，P88次/分，R20次/分（自主呼吸，呼吸节律尚规整），BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈部生理曲度消失，C2椎体棘突处压痛、叩击痛明显，颈部活动受限。胸廓对称，呼吸动度减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统查体：意识清楚，言语清晰，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：面神经对称，伸舌居中，吞咽反射存在，咽反射减弱。运动系统：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力0级，双手握力0级，双侧髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力0级，四肢肌张力降低。感觉系统：双侧乳头平面以下痛温觉、触觉、深感觉均消失，双侧面部及枕部感觉正常。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

（三）辅助检查

1.急诊颈椎X线片（2025年3月10日）：C2椎体爆裂性骨折，骨折块移位，椎管狭窄，颈椎生理曲度异常。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025年3月10日）：C2椎体粉碎性骨折，骨折线累及椎体前中后柱，骨折块向后移位约5mm，椎管有效矢状径约8mm，脊髓受压明显；C1-C2关节间隙增宽，稳定性差。

3.颈椎MRI（2025年3月10日）：C2椎体骨折，脊髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，提示脊髓水肿、挫伤；C2水平脊髓横断损伤表现，蛛网膜下腔受压闭塞。

4.血常规（2025年3月10日）：WBC10.5×10?/L，N75%，L20%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。

5.血生化（2025年3月10日）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，AST25U/L，ALT20U/L。

6.凝血功能（2025年3月10日）：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。

7.动脉血气分析（2025年3月10日，未吸氧）：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。

（四）诊断与病情分级

1.主要诊断：C2椎体爆裂性骨折伴脊髓横断损伤（ASIA分级A级）。

2.诊断依据：患者有明确高处坠落外伤史，临床表现为颈部疼痛、四肢全瘫（肌力0级）、乳头平面以下感觉丧失，结合颈椎X线、CT、MRI检查提示C2椎体骨折移位、脊髓横断损伤，符合上述诊断。ASIA分级A级是指脊髓损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，鞍区感觉丧失。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“抢救生命、稳定脊柱、预防并发症、促进功能恢复”的原则，实施全面、系统的护理干预。优先保证患者呼吸循环功能稳定，严格维持颈椎制动，预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症，同时给予心理支持，为患者后续康复奠定基础。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：患者呼吸循环功能稳定，SpO?维持在95%以上；颈椎制动有效，无继发性脊髓损伤；未发生压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症；患者及家属情绪稳定，配合治疗护理。

2.中期目标（入院8-30天）：患者营养状况改善，体重维持在正常范围；大小便功能得到有效管理，无泌尿系统感染；肢体痉挛得到控制，开始进行被动功能锻炼；心理状态逐渐适应疾病，树立康复信心。

3.长期目标（入院1-3个月）：患者并发症得到有效预防和控制；掌握辅助器具的使用方法（如轮椅）；家属掌握家庭护理技能；患者回归家庭和社会的适应能力有所提高。

（三）具体护理计划

1.病情