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医院感染控制管理办法及执行指南

医院感染（以下简称“院感”）的控制与管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。有效的院感控制不仅能够显著降低患者的痛苦与医疗费用，更能保护医务人员的职业健康，提升医院的整体竞争力与声誉。本指南旨在结合当前医疗实践需求，从管理体系构建到具体执行细节，提供一套系统、实用且严谨的操作框架，以期为各级医疗机构的院感防控工作提供有力支持。

一、医院感染控制管理办法

（一）组织领导与管理体系构建

院感控制绝非单一部门的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。医院应成立由院长或分管副院长牵头的院感管理委员会，成员需涵盖医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等关键部门负责人及临床科室主任代表。委员会的核心职责在于制定院感防控的整体策略、审批相关制度与流程、协调资源配置、监督工作落实，并定期召开工作会议，分析院感数据，解决突出问题。

在委员会下设独立的院感管理科（或预防保健科承担其职能），配备足够数量且具备专业资质的专职人员。院感管理科是院感防控工作的具体执行与技术指导部门，负责日常监测、培训、咨询、监督与反馈。各临床科室应设立院感管理小组，由科主任、护士长及一名兼职院感监控医师或护士组成，负责本科室院感防控措施的具体实施、监测数据的收集与上报、以及对科室人员的日常指导与督促。

（二）制度建设与标准规范制定

完善的制度是院感控制工作有序开展的基石。医院应根据国家法律法规、卫生行业标准及指南，结合本院实际情况，制定并定期修订一系列院感管理制度与操作流程。这些制度应至少包括：

*手卫生管理规范

*消毒与灭菌技术操作规程

*医疗废物分类与管理制度

*抗菌药物合理使用管理办法

*重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）感染控制细则

*医院感染暴发报告与处置流程

*医务人员职业暴露预防与处理预案

*多重耐药菌感染预防与控制措施

制度的制定需广泛征求意见，确保其科学性、可行性与时效性，并通过正式文件发布，成为全院必须遵守的行为准则。

（三）监测与报告体系的建立

建立健全院感监测网络是早期发现风险、评估防控效果、持续改进工作的关键。监测范围应覆盖全院各临床科室，重点关注高风险部门与高风险操作。监测内容主要包括：

*医院感染发病率、漏报率

*多重耐药菌的检出率与流行趋势

*消毒灭菌效果监测

*手卫生依从性监测

*环境表面清洁度监测

*医疗用品（如呼吸机管路、导尿管、中心静脉导管等）相关感染率

院感管理科负责监测数据的收集、整理、分析与反馈。临床科室发现院感病例或疑似暴发时，应严格按照规定时限与流程上报。医院需建立便捷的上报系统，并对上报数据的真实性、准确性负责。定期发布院感监测报告，为管理决策提供数据支持。

（四）培训教育与文化建设

院感防控知识与技能的普及是确保各项措施落实的前提。医院应将院感培训纳入医务人员继续教育体系，制定年度培训计划，针对不同层级、不同专业人员开展差异化培训。培训内容应包括院感基础知识、相关法律法规、制度流程、操作技能（如手卫生、穿脱防护用品、消毒灭菌技术等）以及职业暴露的预防与应急处理。新入职人员、进修实习人员必须接受院感岗前培训，考核合格后方可上岗。

同时，应积极营造“人人都是感控实践者”的文化氛围，通过多种形式的宣传教育，提高全体员工（包括医护、医技、行政、后勤等）对院感防控重要性的认识，增强其主动参与感控工作的意识与责任感。

（五）监督考核与持续改进

建立常态化的院感防控监督检查机制。院感管理科应定期或不定期对各科室制度执行情况、操作规范依从性、环境卫生状况等进行现场检查与指导。检查结果应与科室及个人绩效考核挂钩，对表现突出的科室与个人予以表彰奖励，对存在问题的及时通报并督促整改。

运用质量管理工具（如PDCA循环），针对监测与检查中发现的问题，深入分析原因，制定改进措施，跟踪改进效果，形成“监测-评估-改进-再监测”的持续改进闭环，不断提升院感防控管理水平。

二、医院感染控制执行指南

（一）手卫生规范执行

手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的措施，必须严格执行。

*指征明确：严格掌握“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后。

*方法正确：根据手卫生指征选择流动水洗手或使用速干手消毒剂。洗手时应遵循“七步洗手法”，确保每个步骤至少15秒，揉搓至双手各个部位。使用速干手消毒剂时，剂量要足够，揉搓至完全干燥。

*设施保障：诊疗区域应配备数量充足、位置便利的洗手设施（包括流动水、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂。定期检查手卫生用品的质量与供应。

*依从性提升：加强手卫生宣传与培训，定期监测手