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2025年诊所依法执业专项监督检查自查报告

为深入贯彻落实相关法律法规，进一步加强诊所依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，我诊所于[自查开展时间范围]积极开展了依法执业专项监督检查自查工作。现将自查情况报告如下：

一、诊所基本情况

我诊所位于[诊所地址]，是一所经[批准机关名称]批准设立的[诊所性质，如营利性/非营利性]医疗机构，执业许可证登记号为[具体登记号]，诊疗科目包括[具体诊疗科目]。诊所现有医护人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，均具备相应的执业资格。诊所配备了基本的医疗设备和急救药品，能够为周边居民提供常见疾病的诊断、治疗和预防保健服务。

二、自查工作开展情况

（一）组织动员

成立了以诊所负责人为组长的依法执业自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工。组织全体医护人员召开了依法执业专项监督检查自查工作动员会议，传达了相关文件精神，强调了依法执业的重要性，要求全体人员高度重视，积极参与自查工作，确保自查工作取得实效。

（二）学习培训

组织医护人员开展了法律法规和业务知识培训，重点学习了《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医疗废物管理条例》等相关法律法规，以及医疗质量管理、医疗安全等方面的规章制度。通过培训，提高了医护人员的法律意识和业务水平，为依法执业奠定了坚实的基础。

（三）全面自查

按照依法执业专项监督检查的要求，对照相关法律法规和规章制度，对诊所的执业活动进行了全面自查。自查内容包括医疗机构执业许可、人员资质、医疗文书书写、医疗质量安全管理、医疗废物处理、药品和医疗器械管理等方面。自查过程中，坚持实事求是、认真细致的原则，对发现的问题及时进行记录和整理，并制定了相应的整改措施。

三、自查发现的主要问题

（一）医疗机构执业许可方面

1.执业地址变更未及时登记：诊所因业务发展需要，对部分诊疗区域进行了调整，但未及时向卫生健康行政部门申请执业地址变更登记。

2.诊疗科目登记与实际开展业务不符：在自查中发现，诊所实际开展的部分诊疗项目未在执业许可证登记的诊疗科目范围内。

（二）人员资质方面

1.个别医护人员执业证书未及时注册：有[X]名护士的执业证书未及时进行注册，存在超范围执业的风险。

2.人员培训记录不完整：部分医护人员的培训记录不完整，缺乏培训时间、培训内容、考核结果等相关信息。

（三）医疗文书书写方面

1.病历书写不规范：部分病历存在书写潦草、内容不完整、诊断依据不充分等问题，影响了医疗质量和医疗安全。

2.处方书写不规范：个别处方存在药品名称书写错误、用法用量不明确、医师签名不规范等问题。

（四）医疗质量安全管理方面

1.医疗质量管理制度落实不到位：部分医疗质量管理制度未得到有效落实，如三级查房制度、病例讨论制度等执行不够严格。

2.医疗安全风险评估不足：对医疗安全风险的评估不够全面，缺乏相应的风险防范措施和应急预案。

（五）医疗废物处理方面

1.医疗废物分类收集不规范：在自查中发现，部分医疗废物未按照分类要求进行收集，存在混放现象。

2.医疗废物交接记录不完整：医疗废物交接记录存在填写不规范、内容不完整等问题，无法准确反映医疗废物的来源、数量和去向。

（六）药品和医疗器械管理方面

1.药品采购渠道不规范：部分药品的采购渠道不符合规定，存在从无资质供应商处采购药品的情况。

2.医疗器械定期维护和校准不到位：部分医疗器械未按照规定进行定期维护和校准，影响了医疗器械的正常使用和准确性。

四、整改措施及落实情况

（一）医疗机构执业许可方面

1.针对执业地址变更未及时登记的问题：及时向卫生健康行政部门提交了执业地址变更申请材料，并积极配合相关部门进行审核。目前，执业地址变更登记手续正在办理中。

2.针对诊疗科目登记与实际开展业务不符的问题：对诊所实际开展的诊疗项目进行了全面梳理，确定了符合规定的诊疗科目范围，并向卫生健康行政部门申请增加相应的诊疗科目。

（二）人员资质方面

1.针对个别医护人员执业证书未及时注册的问题：督促相关护士尽快完成执业证书注册手续，并安排专人负责跟踪办理进度。目前，[X]名护士的执业证书已完成注册。

2.针对人员培训记录不完整的问题：建立了完善的人员培训档案，对培训时间、培训内容、考核结果等信息进行详细记录。同时，加强对培训工作的管理，确保培训工作的质量和效果。

（三）医疗文书书写方面

1.针对病历书写不规范的问题：组织医护人员进行了病历书写规范培训，强调了病历书写的重要性和规范性要求。同时，加强对病历书写的审核和管理，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时进行整改。

2.针对处方书写不规范的问题：制定了处方书写规范和审核制度，要求医师严格按照规范书写处方