入院患者的护理评估内容.pptxVIP

演讲人：日期:入院患者的护理评估内容

CATALOGUE目录01基本信息采集02健康状况评估03身体体征监测04心理社会状况05风险因素识别06护理计划制定

01基本信息采集

通过身份证、医保卡等有效证件确认患者身份，避免因同名或信息错误导致医疗差错。核对患者姓名与证件一致性明确患者性别及生理阶段（如婴幼儿、成人、老年人），为后续个性化护理方案提供依据。记录患者性别与年龄了解患者居住环境（如城市、农村）及社区资源，评估出院后康复支持条件。确认患者常住地址身份信息核实010203

梳理患者既往疾病史（如慢性病、手术史）与当前症状的潜在联系，排除并发症风险。既往病史关联性分析统计患者在入院前已采取的医疗措施（如服药、急救处理），避免治疗冲突或重复干预。院前处理措施汇总入院原因记录

紧急联系方式确认直系亲属信息备案登记至少两名家属的姓名、关系及联系电话，确保突发情况下能及时联系。特殊沟通需求标注若患者存在语言障碍或听力问题，需额外记录翻译人员或辅助沟通工具需求。提供非亲属紧急联系人（如同事、邻居）信息，作为家属无法联系时的备用方案。备用联系人补充

02健康状况评估

系统性疾病筛查手术及外伤史记录需详细询问患者是否有心血管、呼吸、消化、内分泌等系统慢性疾病史，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，以评估潜在并发症风险。明确患者既往接受过的手术类型、部位及恢复情况，以及重大外伤史，为制定护理计划提供依据。既往病史收集传染病接触史调查了解患者是否接触过结核、肝炎等传染性疾病，或是否处于潜伏期，以采取必要的隔离防护措施。家族遗传病史追溯收集直系亲属中是否有遗传性或高发性疾病（如肿瘤、精神疾病），辅助判断患者健康风险。

过敏史筛查药物过敏反应确认环境致敏原识别食物过敏源排查过敏症状分级评估重点记录患者对青霉素、头孢类、磺胺类等常见药物的过敏表现（如皮疹、休克），避免治疗期间误用。明确患者对海鲜、坚果、乳制品等食物的过敏史，指导营养科制定个性化膳食方案。询问患者对花粉、尘螨、动物毛发等环境因素的过敏反应，必要时调整病房环境。根据患者既往过敏反应的严重程度（如局部红肿或全身性休克），制定分级应急预案。

当前用药记录处方药详细清单记录患者正在服用的降压药、降糖药、抗凝剂等药物名称、剂量及频次，避免治疗冲突。非处方药及保健品补充询问患者是否长期服用维生素、中药制剂或保健品，评估其与院内治疗的相互作用。用药依从性分析了解患者是否按医嘱规律服药，是否存在漏服、自行调整剂量等行为，针对性开展用药教育。特殊给药方式标注标注需皮下注射、舌下含服等特殊给药途径的药物，确保护理操作准确无误。

03身体体征监测

生命体征测压动态监测使用袖带血压计或动态血压仪，分析收缩压、舒张压及脉压差变化，筛查高血压危象或休克状态。呼吸频率与深度评估观察胸廓起伏次数及呼吸模式（如潮式呼吸、浅快呼吸），辅助诊断肺部疾病或酸碱失衡。体温监测通过腋下、口腔或耳温枪测量患者体温，判断是否存在发热或低体温现象，并记录波动趋势以评估感染或代谢异常风险。触诊桡动脉或颈动脉脉搏，结合心电监护仪观察节律、强弱及频率，识别心律失常或循环功能障碍。脉搏与心率检查

心血管系统评估听诊心音强弱及杂音性质，检查颈静脉充盈度及下肢水肿程度，判断心功能分级及液体负荷状态。呼吸系统检查叩诊肺部浊音或过清音区域，听诊呼吸音是否减弱或存在啰音，结合血氧饱和度评估通气功能。神经系统筛查测试瞳孔对光反射、肌力分级及病理征（如巴宾斯基征），识别脑卒中或颅内压增高征象。消化系统观察触诊腹部压痛、反跳痛及肝脾肿大，听诊肠鸣音活跃或消失，辅助诊断急腹症或肠梗阻。系统检查重点

疼痛评估方法采用体表图谱标记疼痛区域，描述性质（如锐痛、钝痛、放射痛），鉴别内脏痛与躯体痛来源。疼痛部位与性质记录观察患者体位、面部表情及呻吟频率，结合生命体征变化（如血压升高、心率增快）综合判断疼痛等级。行为指标评估通过6种表情图示对应疼痛程度，适用于儿童、老年人或语言障碍患者。面部表情量表（FPS）患者用0-10分描述疼痛强度，7分以上需紧急干预，适用于清醒且表达能力正常的成人。数字评分法（NRS）

04心理社会状况

心理状态筛查情绪稳定性评估通过观察患者面部表情、语言表达及行为反应，判断是否存在焦虑、抑郁或易怒等情绪波动，必要时采用标准化量表（如PHQ-9、GAD-7）进行量化分析。认知功能测试评估患者注意力、记忆力、定向力及逻辑思维能力，排除谵妄或早期痴呆症状，可采用MMSE（简易精神状态检查）或MoCA（蒙特利尔认知评估）工具。自杀或自伤风险筛查针对高危人群（如抑郁症、精神分裂症患者）需详细询问消极念头、计划及既往史，并制定分级干预措施。

社会支持系统评估家庭关系分析了解患者与主要照顾者的关系质量、家庭成员参与照护的意愿及能力，识别