上消化道出血的诊治基础和进展.pptVIP

消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%;治疗的进展;相关的病因

－病因学的变迁和流行病学研究进展;1150例上消化道出血病因分析

(中国,中原地区);2247例上消化道出血病因分析

(中国,西北地区);近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例;急性上消化道出血病因

（80%的病人明确病因）;上消化道出血发病率

（美国）;非静脉曲张性上消化道出血

病因比例;上消化道出血内镜检查结果

(加拿大);60;非静脉曲张上消化道出血病因变迁;NSAIDs对胃肠道损伤;美国

因NSAIDs胃病住院：20,000/年

因NSAIDs致死：3,000/年

英国

上消化道急症入院：65,000/年

12,000缘于NSAIDs

2230死亡;1156例PU并发出血诱因分析

;应激性溃疡（SU）;;临床常见应激因素;应激性溃疡消化道出血的发生率;SU临床特点;SU的内镜特点;各种不同形态的SU;;临床诊治的基础和规范;消化道出血病人的处理，主要环绕三个问题：;使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环）

稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）

开放静脉

恢复血容量

输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板

询问病史及体检

实验室检查：

血细胞及血小板计数

凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）

肝酶学检查

血生化检查

X线检查（如怀疑穿孔时）：立位胸片，胸部X线检查

心电图

出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）

外科会诊

消化专业全上消化道内镜检查

诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性

治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性

;对再出血的治疗

重复诊断及治疗内镜

血管造影

外科手术

预防消化性溃疡出血的措施

持续使用抗胃酸分泌药

根除幽门螺杆菌

严格避免或谨慎使用NSAIDs

米索前列醇

外科手术

预防静脉曲张出血的措施

?受体拮抗剂

内镜治疗

分流术

肝移植;一、非食管静脉曲张治疗;PPIS：PPIS是抑酸作用强大、快速、持久,无药物耐受性，可以维持胃内pH接近中性水平。一般推荐使用大剂量PPIS治疗UGIB

(如奥美拉唑40mg静脉推注q8h，或20mg口服,每6h一次，持续3-5d);高危者宜大剂量静脉给药，低危者则可口服给药

根据治疗目的，可分为止血治疗或内镜治疗后的巩固治疗;奥美拉唑可显著减少非出血性可见血管或有血块黏附者再出血率和手术需求，但对动脉喷血或渗血者无效。对高危再出血的NVUGIB患者，不能替代内镜治疗;;内镜检查;内镜止血;药物喷洒和注射

热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）

止血夹;适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。止血药物包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液-、凝血酶等;注射止血治疗;注射止血治疗;（2）热凝治疗;（3）止血夹止血;止血夹;止血夹止血;;内镜诊疗后的后续处理;是否需要复查内镜？;二、食管静脉曲张治疗;剂量一般以0.2-0.4U/分，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用12～24h后，可减半量再用8～12h。不良反应严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛等;(2)三甘氨酰赖氨酸加压素

是血管加压素的人工合成衍生物，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量2mg静脉注射，以后每4小时1-2mg，持续24-36h。止血效果优于血管加压素，与生长抑素及其衍生物奥曲肽相似，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用;为一种14肽激素，由胃肠及胰腺D细胞产生。其作用机制是选择性收缩内脏血管，抑制胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从而降低门脉血流量和门脉压;天然生长抑素（思他宁）半衰期仅数分钟，需首先250μg静脉注射冲击剂量，然后以250μg/h维持24～48h;人工合成生长抑素(奥曲肽)半衰期为70～90分，可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每8小时皮下注射100μg，或首剂100μg静脉注射，以后静滴25μg/h，持续24h。止血率达70%～80%;;;目前有人报道，套扎术后曲张复发率高，亦有少数患者套扎术后发生近期大出血。因此，建议套扎术与硬化治疗相结合，效果可以更好;（2）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗;硬化剂治疗并发症发生率一