阳光财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险D款条款（2015版）.docxVIP

.阳光财产保险股份有限公司

附加团体意外伤害医疗保险D款条款（2015版）

总则

第一条在投保《阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险D款条款》、《阳光财产保险股份有限公司交通团体意外伤害保险D款条款》（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条本附加险合同由保险单及所附条款、主险合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。

第三条主险合同的被保险人可以作为本附加险合同的被保险人。

第四条本附加险合同的投保人与主险合同一致。

第五条除另有约定外，本附加险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条在主险合同有效的前提下，在本附加险合同保险期间内，如果被保险人遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人按如下规则计算并给付保险金：

（一）若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；

（二）若医疗费用大于免赔额：

1、若被保险人未从其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例；

2、若被保险人已从其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：

A＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例

B＝医疗费用－已取得的医疗费用补偿

若A≤B，则保险金＝A

若A＞B，则保险金＝B

3、免赔额和赔付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。

第七条被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，在本附加险合同载明的保险期间内，每次保险事故累计治疗天数以180日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金责任。

被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，若至本附加险合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本附加险合同终止日起第30日，且该次保险事故累计治疗天数不超过180日。

无论被保险人一次或多次发生保险事故，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

第八条本附加险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其他保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。

责任免除

第九条因下列情形之一造成本附加险合同的被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人的任何故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人的挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人从事非法、犯罪的活动或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人从事潜水、滑水、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、攀岩运动、探险活动、特技表演、马术、赛马、各种车辆表演、赛车运动等高风险运动；

（七）因被保险人不遵守医院规章制度，不配合治疗的行为造成的后果；

（八）被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致的伤害；

（九）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、不孕不育症（包括人工受孕、试管婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症；

（十）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（十一）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、整容手术、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗事故或其他医疗造成的伤害、非因意外伤害事故导致的猝死；

（十二）被保险人矫形、整容、心理咨询、器官移植；修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙等）；

（十三）被保险人投保前已有残疾的康复或治疗；

（十四）被保险人疗养、静养或心理治疗等非治疗性行为；

（十五）战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；

（十六）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（十七）本附加险合同签发地的社会医疗保险规定