工作场所现场调查记录-20251111153424234.pdfVIP

附件2

工作场所现场调查记录

编号：

用人单位：调查时间：年月日

劳动者姓名：身份证号：

一、用人单位概况

经济类型：行业种类：企业代码：

企业规模：

注册地址：联系人及联系电话：

工作场所地址：邮编：

二、生产工艺流程

三、职业病危害接触史（包括诊断对象姓名、工种/岗位名称、本工种/岗位工龄、作业方式、

作业时间、作业情况、主要职业病危害因素等）

四、职业病危害防护情况

1.个人防护情况（包括但不限于腕部护具、工间休息等）

2.车间防护设施、设备情况（操作台高度、操作空间等）

五、诊断对象腕部重复或用力作业基本情况（按附件1填写）

六、同工种劳动者腕部重复或用力作业基本情况（按附件1填写）

七、同工种劳动者职业病发病情况（同工种类似症状）

八、其他

用人单位负责人或授权人员签字调查人员、被调查人员签字：

（部门、职务、姓名）：

年月日年月日

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