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县域慢病管理中心信息化系统建设总体要求

县医院开展慢病管理中心建设，必须充分统筹利用现有信息技术

资源，部署县、乡、村联动的、覆盖多种慢性病高危人群与患者全程

管理的，且符合慢病管理中心认证评审要求的慢病管理信息化系统。

一、慢病管理信息化系统的总体要求

1.支持慢病管理中心的组织建设与管理

依照医共体内慢病管理中心的组织架构，分配系统账户。依照各

级医疗卫生机构和人员的职责界定，规划使用权限。依照县域实际情

况，配置慢病管理资源，部署慢病管理工作计划，支持慢病管理中心

的正常运营。

2.支持县、乡、村慢病管理一体化

支持医共体内慢病管理相关医疗卫生服务系统的互联互通、数据

共享，实现对慢性病危人群和患者的分级分类管理，逐步形成区域动

态慢病管理档案。依照分级诊疗方案与主要慢性病管理路径，支持区

域内慢性病的双向转诊。充分发挥县域各级医疗卫生机构和人员在慢

病管理中的作用。

3.支持区域慢病管理工作开展

根据医共体慢病全程管理的流程与内容，充分利用信息化手段和

人工智能技术，支持与辅助各级医疗卫生机构和人员开展主要慢性病

筛查、风险评估、诊断治疗、随诊随访、长期管理、健康教育与健康

促进、生活方式干预等各项慢病管理工作，降低医护人员工作量，提

升慢病管理工作效率。

4.支持区域整体慢病诊疗与管理能力提升

通过智能辅助诊疗、诊疗与管理数据监控等多种方式，支持医共

体内各级医疗卫生机构，尤其是基层医疗卫生机构医护人员的慢病诊

疗与管理能力提升，促进基层主要慢性病诊疗与管理能力同质化。

5.支持医共体内慢病管理效果评估与质量控制

对主要慢性病高危人群与患者的管理过程与结果进行记录，统计

分析各级医疗卫生机构和人员慢病管理的质控指标，规范慢病管理行

为，评估慢病管理效果，支持医共体内慢病管理绩效考核与激励机制

的建设。

二、慢病管理信息化系统的对接要求

慢病管理信息化系统应充分利用现有医疗卫生信息技术资源，支

持资源合理配置和高效利用，实现慢病管理数据的县、乡、村互联互

通与共享，动态掌握医共体内主要慢性病高危人群和患者的管理情况、

干预进程及其生存结局，实时统计域内慢病管理各项指标。

1.与医疗服务信息化系统的对接

慢病管理信息化系统与县医院的EMRS、HIS、LIS系统对接，有

条件的乡镇卫生院/社区卫生服务中心也可与上述系统对接，以及时

获取主要慢性病患者的诊疗数据。有条件的地区，可与PACS系统对

接，使患者诊疗信息更全面。已部署双向转诊服务信息化系统的地区，

慢病管理信息化系统应与双向转诊服务系统对接。

2.与区域卫生服务信息化系统的对接

鼓励慢病管理信息化系统与区域基本公共卫生管理系统、家庭医

生签约服务信息系统、健康体检等系统进行数据互传、互通、互认。

不能实现与基本公共卫生服务等信息系统对接的地区，县医院应协调

区域内相关部门，将基本公共卫生服务等系统中与慢病管理相关的数

据导入慢病管理信息化系统，以获取区域内慢病管理相关的基础数据。

不能导入基本公共卫生服务等系统数据的地区，建议县医院整合医共

体内慢病管理数据，建设基于医共体内的慢病管理基础数据库。

3.与区域医疗卫生信息平台的对接

对已经完成区域医疗卫生信息平台建设的地区，县医院应协调区

域内相关部门，实现慢病管理信息化系统与区域医疗卫生信息平台的

充分对接。

4.与县域慢病管理中心认证评审系统的对接

慢病管理信息化系统必须与县域慢病管理中心认证评审系统进

行对接，及时上传各项认证评审数据，确保数据完整性和真实性。

三、

慢病管理信息化系统的主要模块

慢病管理信息化平台功能模块应包含自下而上的数据生命周期

管理，以及自左向右的服务交互闭环。应基于县域医疗机构的长期性、

预防性、协同性，着重医学知识库的建设。平台设计应考虑模块化、

灵活性、可配置等因素，提供简单、易用的多端操作界面。主要包含

但不仅限于以下功能模块，各医疗机构可根据使用需求扩展。

1.高危人群筛查与疾病风险评估

支持主要慢性病高危人群、专病高危人群筛查，主要慢性病及合

并症的风险评估与分类管理，并对分类结果进行标记和相关数据的统

计分析。

2.个性化慢病管理方案的制定

支持对主要慢性病及合并症、并发症患者的特殊需求和个体差异

制定个性化管理方案。方案内容包括饮食和