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节旁体恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，56岁，因“腰背部疼痛伴活动受限1月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者1月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性，夜间明显，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前疼痛突然加剧，VAS评分达8分，伴翻身、坐起困难，无双下肢麻木、无力，无大小便失禁，遂至我院就诊。门诊行腰椎MRI检查提示“腰3-4椎体右侧节旁占位性病变，大小约4.5-×3.8-×3.2-，边界不清，增强扫描不均匀强化，考虑恶性肿瘤可能，伴邻近椎体骨质破坏”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重1月内下降约5kg，二便正常。

（二）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无职业暴露史，月经史：14岁初潮，50岁绝经，育有1子1女，子女均健康。家族史：父母已故，父亲死于“肺癌”，母亲死于“脑血管意外”，否认其他家族遗传性疾病史。

（三）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：腰背部肌肉紧张，腰3-4椎体右侧压痛（+）、叩击痛（+），向右侧臀部放射。腰椎前屈、后伸、左右旋转活动受限，前屈约10°，后伸约5°，左右旋转各约15°。双下肢感觉、运动正常，肌力V级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，Babinski征（-），Kernig征（-）。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腰椎MRI（2025-07-08，我院）：腰3-4椎体右侧节旁见类圆形软组织肿块影，大小约4.5-×3.8-×3.2-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，边界不清，增强扫描呈不均匀明显强化；腰3椎体右侧份及腰4椎体上缘见骨质破坏区，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描强化不明显；邻近腰3-4椎间盘未见明显异常，右侧腰大肌受推挤移位，未见明确侵犯征象；脊髓圆锥及马尾神经未见明显受压、移位。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：白蛋白34.5g/L，球蛋白28g/L，总胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。

3.病理检查：超声引导下腰3-4节旁肿瘤穿刺活检术（2025-07-11）：病理回报提示“（腰3-4节旁）恶性肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为未分化肉瘤”。免疫组化：Vimentin（+），CK（-），EMA（-），S-100（-），NSE（-），CD34（-），Ki-67x约60%。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑明显，表现为频繁询问病情、担心治疗效果及预后，夜间难以入睡。患者家属对疾病认知不足，存在担忧和恐惧心理，但能积极配合医护人员进行治疗和护理，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要依靠家人支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤压迫腰背部神经及邻近组织、骨质破坏有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肿瘤侵犯导致腰椎活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及疼痛有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲减退、肿瘤消耗增加有关。

5.知识缺