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中医医院二级评审自查报告

一、基本情况

医院名称：[填写医院名称]

评审级别：二级中医医院

自查时间：[填写自查时间]

自查范围：依据《中医医院评审标准实施细则（2021年版）》进行逐项自查

二、自查结果概述

本次自查严格按照国家中医药管理局发布的《中医医院评审标准实施细则（2021年版）》进行，涵盖医院管理、医疗质量、医疗安全、专科建设、护理管理、医院感染管理、中药管理、人才培养、科研教学、文化建设等十个方面。通过全面自查，现将具体情况汇报如下：

三、分项自查结果

（一）医院管理

组织架构与管理体系：

院领导班子健全，中医特色突出，设有中医管理办公室。

各部门职责明确，中医管理纳入医院发展规划。

自查符合标准，存在问题：部分中医科室人员配置不足。

制度建设与执行：

制度体系完善，中医特色制度（如中医诊疗规范）执行到位。

定期开展制度培训，符合率95%。

绩效考核：

建立中医特色绩效考核指标，中医业务占比权重不低于30%。

自查符合标准，存在问题：部分指标数据统计不够精准。

（二）医疗质量

中医诊疗质量：

中医诊疗符合规范，辨证论治落实率98%。

中医经典著作学习及运用情况良好。

中医特色诊疗：

开展中医“治未病”服务，中医健康管理覆盖率80%。

中医适宜技术使用率90%，其中针灸、推拿等特色技术普及率高。

医疗文书质量：

中医病历书写规范，符合率96%。

（三）医疗安全

不良事件管理：

建立不良事件上报与处理机制，中医特色诊疗相关不良事件发生率低于0.5/千次诊疗。

用药安全：

中药饮片、中成药管理规范，处方审核符合率100%。

患者安全：

患者身份识别、用药核对等核心制度落实到位。

（四）专科建设

中医重点专科：

设有至少2个中医重点专科，如针灸科、脾胃病科等。

专科建设符合标准，存在问题：部分专科设备配置有待提升。

其他中医科室：

普遍设置中医科、急诊科等，中医诊疗服务覆盖全面。

（五）护理管理

中医护理：

开展中医特色护理技术（如穴位按摩、艾灸护理），应用率85%。

中医护理常规及操作规程完善。

护理质量：

护理服务质量满意度达90%以上。

（六）医院感染管理

感染防控：

中医诊疗区域（如针灸室、煎药室）感染防控措施到位。

中药制剂室符合规范，中药煎煮过程符合卫生标准。

监测与改进：

定期开展医院感染监测，中医相关感染发生率低于平均水平。

（七）中药管理

中药房建设：

中药房面积符合标准，中药饮片、中成药分类存放。

中药煎药室设备完善，煎药质量符合规范。

中药质量：

中药饮片质量抽检合格率100%。

（八）人才培养

中医人才培养：

定期开展中医经典学习、师带徒活动。

中医住院医师规范化培训覆盖率达100%。

人才结构：

中医专业技术人员占比不低于40%，高级职称中医医师占比20%。

（九）科研教学

科研能力：

近三年开展中医相关科研项目5项，其中国家级项目1项。

中医药科研经费投入占业务收入的0.5%。

教学基地：

依托医院建设中医教学基地，年接收实习生200人次以上。

（十）文化建设

中医文化宣传：

设有中医文化宣传栏、中医文化长廊。

定期举办中医健康讲座，年开展20场次。

医院精神：

弘扬“大医精诚”精神，中医文化融入医院日常管理。

四、存在问题及改进措施

存在问题：

部分中医科室人员配置不足，影响服务能力。

中医科研经费投入有待增加。

部分中医适宜技术推广力度不够。

改进措施：

加大中医人才引进与培养力度，优化人员结构。

积极争取科研经费，提升科研水平。

加强中医适宜技术推广，提高中医服务覆盖面。

五、结论

本次自查显示，我院在中医医院二级评审标准中总体符合要求，但在人才配置、科研教学等方面仍有提升空间。下一步，我们将针对存在问题制定整改计划，持续改进，力争达到评审标准，提升中医医疗服务能力。

自查单位：[填写医院名称]

自查日期：[填写日期]

中医医院二级评审自查报告（1）

一、基本情况

本中医医院创建于XXXX年，经过多年发展，现有床位XXX张，医护人员XXX人，其中中医类医师XXX人（含中西医结合医师XX人），副高及以上职称XX人。医院设有XX个临床科室、XX个医技科室，重点发展中医特色专科（如中医内科、中医骨伤科、针灸科等），并配有中药房、中医理疗科等特色服务设施。近年来，医院坚持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提升医疗服务水平和管理效能。

二、自查内容

（一）组织管理与体系建设

管理体制：医院实行院长负责制，设有质量管理委员会、医疗质量管理办公室等机构，负责全院医疗质量管理工作。

规章制度：建立并完善了《医疗核心制度》《中医特色诊疗规范》《中医危急重症抢救制度》等XX项制度，覆盖医疗、护理、院感、药事等全流程。

人员资质：所有医务人员均持证上岗，中医类医师占比较高，并定期开展中