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结肠肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，退休教师，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片1片qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，每月约1-2次，每次饮白酒约50ml。已婚，配偶及子女体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，无放射痛，疼痛程度约3-4分（NRS评分法），排便后疼痛可稍缓解。同时出现排便习惯改变，由原来每日1次成形便变为每日2-3次稀便，偶伴黏液，无便血、黑便，无里急后重感。自行服用“蒙脱石散”“诺氟沙星胶囊”等药物后，症状无明显改善。1周前上述腹痛症状加重，疼痛程度增至5-6分，排便次数增至每日4-5次，仍为稀便，伴少量黏液，偶感腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力、消瘦。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部CT检查示：降结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑占位性病变。门诊以“结肠占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠质量欠佳，因腹痛影响入睡，体重近3月下降约3kg，大小便如上述。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约6-7次/分，未闻及血管杂音。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿块，指套退出时无血染。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10门诊）：WBC6.8×10?/L，N62.3%，Hb125g/L，PLT235×10?/L。血生化（2025-03-10门诊）：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物（2025-03-10门诊）：CEA15.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-938.2U/ml（参考值0-37U/ml），CA12512.3U/ml（参考值0-35U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT（2025-03-10门诊，我院）：降结肠中段肠壁不规则增厚，最大厚度约1.8-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，病灶长约5.2-，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约0.8-，肝脾胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：电子结肠镜（2025-03-12，我院）：进镜至降结肠中段，见一隆起型病变，表面黏膜粗糙、糜烂，覆污秽苔，边界不清，质硬，触之易出血，管腔狭窄，内镜不能通过。于病变处取活检5块，病理回报（病理号：2025-12345）：（降结肠）中分化腺癌。

4.其他检查：心电图（2025-03-11）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-03-11）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）病情评估与诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为：1.降结肠中分化腺癌（cT3N1M0，ⅢB期）；2.高血压2级（很高危组）。患者目前存在的主要问题包括：①左下腹阵发性疼痛，NRS评分5-6分；②排便习惯改变，每日4-5次稀便伴黏液；③焦虑情绪，担心疾病预后及手术效果；④营养风险，近3月体重下降3kg，食欲减退；⑤对疾病相关知识缺乏，如手术方式、术后护理等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与结肠肿瘤浸润肠壁及周围组织有关。

2.排便形态改变：