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一、病史采集试题

患者，女性，45岁，因“反复上腹痛3月，加重1周”就诊。作为接诊医师，请围绕主诉进行系统病史采集。

请依次列出需要询问的关键问题，并说明每个问题的临床意义。

二、病史采集答案

（一）现病史相关问题及意义

1.腹痛首次发作的具体时间、起病缓急及诱发因素

需明确：“您第一次出现上腹痛是3个月前的具体哪一天？当时是突然疼起来的，还是慢慢加重的？发作前有没有吃辛辣、生冷食物，或者喝酒、熬夜、情绪激动等情况？”

临床意义：起病时间可判断急性或慢性病程（本例3月为慢性）；缓急提示病因（突发剧烈疼痛需警惕胃肠穿孔、胆绞痛；缓慢起病多见于胃炎、溃疡）；诱因可关联饮食因素（如高脂饮食诱发胆胰疾病）、精神因素（应激性溃疡）或生活习惯（熬夜可能影响胃黏膜修复）。

2.腹痛的具体部位、范围及放射情况

需明确：“您说的‘上腹痛’是剑突下（心窝处）、左上腹还是右上腹？疼痛会不会往背部、肩部或者其他地方放射？”

临床意义：胃、十二指肠病变多位于剑突下；胆囊炎、胆结石常表现为右上腹疼痛，可放射至右肩背部；胰腺炎疼痛多位于中上腹，向腰背部呈束带状放射；心绞痛（不典型）可能表现为上腹痛，需警惕。

3.腹痛的性质、程度及持续时间

需明确：“疼痛是胀痛、刺痛、烧灼样痛，还是刀割样、绞榨样痛？能不能忍受？是持续疼还是一阵阵发作？每次发作大概持续多久？”

临床意义：烧灼样痛常见于胃食管反流或胃酸过多；绞痛多为空腔脏器痉挛（如胆绞痛、肠绞痛）；刀割样剧痛需警惕穿孔；胀痛可能为胃扩张或消化不良；持续隐痛多见于慢性胃炎或溃疡。

4.腹痛与进食、体位、排便的关系

需明确：“疼痛在吃饭前明显还是饭后明显？吃点东西或者空腹时会不会缓解？改变体位（比如弯腰、平躺）能不能减轻？排便或排气后疼痛有没有变化？”

临床意义：十二指肠溃疡常表现为饥饿痛（餐前痛）、夜间痛，进食后缓解；胃溃疡多为餐后痛（进食后0.5-1小时加重）；胆绞痛常在高脂餐后发作；体位改变缓解（如弯腰抱膝）可见于胰腺炎；排便后缓解可能提示肠易激综合征或结直肠病变。

5.伴随症状

（1）消化系统伴随症状：“有没有反酸、烧心、恶心、呕吐？呕吐物是什么颜色？有没有食物残渣或咖啡渣样物质？有没有腹胀、腹泻或便秘？大便颜色是黄色、黑色还是陶土色？最近有没有解过柏油样便（黑便）或血便？”

临床意义：反酸烧心提示胃食管反流或高胃酸状态；呕吐宿食（隔餐食物）提示幽门梗阻；呕吐咖啡渣样物或黑便需警惕上消化道出血（如溃疡出血）；陶土色便提示胆道梗阻；血便需考虑下消化道出血或炎症性肠病。

（2）全身症状：“最近3个月体重有没有明显下降？有没有发热、乏力、盗汗？”

临床意义：短期内体重下降（如3月内下降＞5%）需警惕恶性肿瘤（如胃癌、胰腺癌）；低热、盗汗提示结核（如腹腔结核）；发热伴腹痛需考虑感染（如胆囊炎、胰腺炎）。

（3）其他系统伴随症状：“有没有胸痛、胸闷、心悸？有没有咳嗽、咳痰或肩背部不适？”

临床意义：不典型心绞痛可表现为上腹痛，需通过胸痛、心悸等症状鉴别；咳嗽、肩背不适可能提示肺炎或胸膜炎（下叶肺炎刺激膈肌）。

6.诊疗经过

需明确：“之前有没有去医院看过？做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、血常规、幽门螺杆菌检测）？结果如何？用过什么药（如奥美拉唑、铝碳酸镁、抗生素）？用药后症状有没有缓解？”

临床意义：胃镜是诊断上消化道病变的金标准（可明确溃疡、肿瘤、炎症）；腹部B超可排查胆囊结石、肝胰病变；幽门螺杆菌检测（如C13呼气试验）与消化性溃疡、胃癌密切相关；PPI（如奥美拉唑）治疗有效支持酸相关疾病（溃疡、反流）。

7.本次加重的情况

需明确：“这1周疼痛和之前比有什么变化？是更频繁了、更剧烈了，还是范围扩大了？有没有新出现的症状（如呕吐、发热）？”

临床意义：疼痛急性加重可能提示溃疡活动、穿孔、胆囊炎急性发作或肿瘤进展；新出现症状（如发热）提示感染可能。

（二）既往史相关问题及意义

1.消化系统相关疾病史：“以前有没有得过胃炎、胃溃疡、胆结石、肝炎或胰腺炎？有没有做过腹部手术（如胆囊切除、胃手术）？”

临床意义：消化性溃疡病史提示复发可能；胆结石病史易诱发胆绞痛或胰腺炎；腹部手术史可能导致粘连性腹痛；肝炎或肝硬化可能因门脉高压引起胃底静脉曲张或消化功能异常。

2.其他系统疾病史：“有没有高血压、糖尿病、冠心病？平时吃什么药（如阿司匹林、激素）？”

临床意义：长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）或激素可诱发药物性溃疡；糖尿病可能引起胃轻瘫（腹胀、腹痛）；冠心病需警惕心绞痛放射至上腹部。

3.过敏史：“有没有药物或食物过敏史？最近有没有吃什么新