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膝骨关节炎中医治疗路径指南

膝骨关节炎，在中医典籍中多归属于“膝痹病”范畴，是临床常见的退行性骨关节疾病。其以膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限为主要表现，严重影响患者的生活质量。中医药在膝骨关节炎的治疗方面，具有悠久的历史和丰富的经验，强调辨证论治与整体调理相结合，注重缓解症状、改善功能、延缓进展。本指南旨在梳理膝骨关节炎的中医治疗路径，为临床实践提供思路与参考。

一、诊断与评估

（一）中医诊断要点

1.主症：膝关节疼痛，活动或负重后加重，休息后减轻；可伴关节僵硬，晨起或久坐后明显，活动后稍缓解；关节活动时可有弹响或摩擦音。

2.次症：关节肿胀，或见关节变形，肌肉萎缩，屈伸不利。

3.病程：起病缓慢，病程较长，常反复发作。

4.诱因：多与劳累、受寒、潮湿、外伤等因素相关。

（二）西医诊断参考

参照相关西医诊断标准，结合膝关节X线片（如骨赘形成、关节间隙变窄等）、MRI等影像学检查，排除其他如类风湿关节炎、痛风性关节炎等疾病。

（三）病情评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评价量表（NRS）评估疼痛程度。

2.功能评估：可采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）、Lysholm膝关节评分量表等评估关节功能及生活质量。

3.中医辨证分型：这是中医治疗的核心，需结合患者的症状、体征、舌象、脉象进行综合判断。常见证型如下：

*肝肾亏虚证：腰膝酸软，关节隐隐作痛，活动不利，伴有头晕耳鸣，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

*气滞血瘀证：关节刺痛，痛有定处，入夜尤甚，关节僵硬，活动受限，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

*风寒湿痹证：关节冷痛，遇寒加重，得温则减，屈伸不利，或伴恶风发热，舌苔薄白，脉浮紧或濡缓。（可细分为风痹、寒痹、湿痹，或夹杂为患）

*湿热痹阻证：关节红肿热痛，活动受限，伴有发热，口渴不欲饮，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。（相对少见，但急性发作或合并湿热时可见）

二、治疗原则与方法

治疗应以“急则治其标，缓则治其本”为原则，注重扶正祛邪、标本兼顾。急性期以缓解疼痛、消除肿胀为主；缓解期以补益肝肾、强筋健骨、舒筋活络，预防复发、延缓进展为主。

（一）辨证论治（内服药物）

1.肝肾亏虚证

*治法：滋补肝肾，强壮筋骨。

*方药举例：六味地黄丸、金匮肾气丸、独活寄生汤等加减。常用药物如熟地黄、山茱萸、山药、杜仲、牛膝、桑寄生、枸杞子、骨碎补等。

*加减：若阴虚火旺者，可加知母、黄柏；若阳虚寒盛者，可加附子、肉桂。

2.气滞血瘀证

*治法：活血化瘀，行气止痛。

*方药举例：身痛逐瘀汤、桃红四物汤等加减。常用药物如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牛膝、乳香、没药、延胡索、鸡血藤等。

*加减：若兼有气虚，可加黄芪、党参；若兼有寒湿，可加独活、威灵仙。

3.风寒湿痹证

*治法：祛风散寒，除湿通络。

*方药举例：蠲痹汤、防风汤、乌头汤、薏苡仁汤等加减。常用药物如羌活、独活、桂枝、防风、秦艽、威灵仙、细辛、苍术、薏苡仁等。

*加减：风邪偏盛者，重用祛风药物；寒邪偏盛者，重用散寒止痛药物；湿邪偏盛者，重用化湿渗湿药物。

4.湿热痹阻证

*治法：清热利湿，通络止痛。

*方药举例：四妙丸、宣痹汤等加减。常用药物如黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、忍冬藤、络石藤、豨莶草、防己等。

*加减：热盛者，可加石膏、知母；湿盛者，可加茯苓、泽泻。

*中成药应用：可根据辨证选用相应的中成药，如尪痹片、金天格胶囊、瘀血痹胶囊、风湿骨痛胶囊等，便于患者服用。

（二）外治疗法

外治法具有直达病所、副作用小、操作简便等优点，临床常与内治法配合使用。

1.中药外敷/熏洗：根据辨证选用温经散寒、活血化瘀、消肿止痛类中药，如艾叶、桂枝、红花、川芎、伸筋草、透骨草、川乌、草乌（需注意炮制和用量，避免皮肤损伤）等，煎汤熏洗、热敷或制成膏剂外敷。

2.中药离子导入：将中药提取液通过皮肤导入关节局部，发挥药物作用。

3.膏药贴敷：选用市售或自制的中药膏药，如麝香壮骨膏、伤湿止痛膏等，贴于患处。

（三）针灸疗法

1.体针：

*主穴：内膝眼、外膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、血海、鹤顶、阿是穴。

*配穴：根据辨证加减。如肝肾亏虚加太溪、肾俞；气滞血瘀加膈俞、三阴交；风寒湿痹加风市、命门、阴陵泉。

*操作：根据病情虚实采用补泻手法，急性期可加用电针，留针时间约20-30分钟。

2.艾灸：适用于风寒湿痹、肝肾亏虚证。可选用艾条灸、隔姜灸、温针灸等，常用穴位如膝眼、足三里、阳陵泉、命门、肾俞等。

3.其他：如拔罐、放血疗法（刺络拔罐）等，可根据具体情况选用。

（四）推拿与按摩