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胃肠道手术麻醉管理实用指南

胃肠道手术涵盖了从食道到直肠的广泛区域，其麻醉管理因手术类型、患者基础状况以及胃肠道本身的病理生理改变而呈现出复杂多变的特点。作为麻醉医师，我们不仅要确保手术期间患者的安全与舒适，更要通过精细的管理策略，为患者术后快速康复创造有利条件。本指南旨在结合临床实践，从术前评估、术中管理到术后衔接，提供一套相对系统且实用的思路与方法。

一、术前评估与准备：奠定安全基石

术前评估的核心在于全面了解患者的整体状况与胃肠道疾病的特殊性，从而制定个体化的麻醉方案，并预判潜在风险。

（一）全面的病史采集与体格检查

详细询问患者的现病史，重点关注胃肠道疾病的性质（如梗阻、穿孔、出血、肿瘤等）、病程长短、主要症状（腹痛、呕吐、腹泻、便血等）及其对患者全身状况的影响。既往史中，需特别关注是否存在高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，以及其控制情况。手术史，尤其是腹部手术史，可能提示腹腔粘连等情况，增加手术难度和麻醉风险。过敏史，特别是药物和食物过敏史，必须明确。

体格检查应全面细致，心肺听诊不可或缺。腹部检查更是重点，注意有无腹胀、胃肠型、压痛、反跳痛、肌紧张，以及肠鸣音的情况，这些都能为判断胃肠道梗阻程度、有无穿孔等提供重要线索。同时，要评估患者的营养状况，是否存在贫血、低蛋白血症等。

（二）重点器官功能评估

1.心血管系统：对于高龄、有高血压、冠心病等基础疾病的患者，需详细评估其心功能储备。必要时，结合心电图、心脏超声等检查，优化心脏功能，降低围术期心脏不良事件的风险。

2.呼吸系统：长期吸烟、慢性阻塞性肺疾病、肥胖以及上腹部大手术，均可能增加术后肺部并发症的风险。术前肺功能检查、动脉血气分析有助于评估呼吸功能。鼓励患者术前戒烟、进行呼吸功能锻炼，对减少术后肺部并发症至关重要。

3.肝肾功能：肝脏是药物代谢的主要场所，肾脏是药物排泄的重要器官。胃肠道疾病（如肝硬化门脉高压、慢性肾病导致的尿毒症）或手术创伤本身都可能影响肝肾功能。需根据肝肾功能状态调整麻醉药物的选择和剂量。

4.水电解质与酸碱平衡：胃肠道疾病常伴随呕吐、腹泻、禁食、胃肠减压等，易导致水、电解质紊乱（如低钾、低钠、低氯）和酸碱失衡（如代谢性碱中毒或酸中毒）。术前应尽可能予以纠正，尤其是严重的电解质紊乱，可能诱发心律失常，增加麻醉风险。

5.凝血功能：评估患者有无出血倾向，询问抗凝药物使用史。对于需要进行抗凝治疗的患者，应根据手术出血风险和血栓风险进行权衡，决定是否停用或桥接治疗。

（三）胃肠道特异性评估

1.梗阻与穿孔：完全性肠梗阻患者，胃内容物多且排空延迟，反流误吸风险极高。肠穿孔则可能伴随腹膜炎、脓毒血症，需紧急手术，麻醉风险显著增加。

2.出血：上消化道大出血可导致失血性休克，需快速评估出血量、血红蛋白水平，并做好输血准备。

3.营养不良与贫血：慢性胃肠道疾病患者常存在营养不良和贫血，术前应尽可能改善，必要时输注红细胞、补充白蛋白，以提高患者对手术和麻醉的耐受性。

（四）术前准备与用药

1.禁食禁水：严格遵守禁食禁水原则，以减少胃内容物，降低反流误吸风险。对于急诊手术或存在胃排空障碍的患者，需采取更积极的预防措施。

2.胃肠减压：对于肠梗阻、胃潴留患者，术前放置胃管进行胃肠减压，可有效减少胃内容量。

3.纠正内环境紊乱：积极补充液体，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

4.抗生素应用：对于可能污染或污染手术（如肠梗阻、穿孔），应在切皮前30分钟至1小时内预防性应用抗生素，并根据手术时间和药物半衰期决定是否追加。

5.术前用药：根据患者情况，可给予抗胆碱能药物（如长托宁）减少呼吸道分泌物，对于焦虑患者可适当给予镇静药物，但需警惕呼吸抑制。对于有反流误吸高风险的患者，可考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

二、术中麻醉管理：精准调控与风险防范

术中管理是胃肠道手术麻醉的核心环节，需要麻醉医师对患者生命体征进行精准调控，并密切关注手术操作对患者生理功能的影响。

（一）麻醉方法的选择

胃肠道手术以全身麻醉为主，因其能提供完善的镇静、镇痛、肌松，保障呼吸道通畅，并能适应长时间、复杂手术的需求。对于一些创伤较小、手术时间较短的下腹及盆腔手术，在患者情况允许且技术条件具备时，也可考虑椎管内麻醉联合适当镇静，但需警惕其对循环的影响及术中牵拉反应。

（二）全身麻醉的实施

1.诱导：对于ASA分级较高、饱胃、存在反流误吸高风险的患者，诱导方式的选择尤为关键。可采用快速顺序诱导（RSI），即预给氧后，使用起效迅速的静脉全麻药（如丙泊酚、依托咪酯）和速效肌松药（如琥珀胆碱或罗库溴铵），避免手动辅助通气，环状软骨压迫，尽快气管插管。对于循环不稳定的患者，诱导药物的剂量需减少，并可选用对循环抑制较轻的药物（如依托咪