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欧洲癌症大会：伴肛周瘘的克罗恩病临床诊治极富挑战

肛周瘘是CD患者十分常见的临床表现，可造成患者严重心身负担，

目前进一步优化治疗仍极富挑战。

来源：医学界消化频道

作者：李超

引言

对于克罗恩病（CD）最早的报道始于1932年，而直到1938年

才由Penner及Crohn描述了这种与“局限性回肠炎”伴发的肛周瘘。

一批以人群为基础的研究表明，每3名CD患者中至少有1例在自然

病程中出现瘘管形成，其中最常见的为肛周瘘。肛周瘘的累积发病率

随病程延长而增长，然而不同CD受累部位合并肛周瘘的患病率亦不相

同——孤立性回盲部受累时合并肛瘘的情况最为少见，而最常见的情

况为结肠病变累及直肠。约有10%的CD患者是以肛瘘起病，肛周瘘

的发病时间甚至可以先于CD肠腔病变出现前数年。另外，超过25%

的CD患者病程中亦可合并诸如皮损、裂隙样溃疡、粘膜溃疡及肠腔狭

窄等非瘘管型临床表现。肛周病变的活动往往与肠道病变相平行，但

尚有约5%CD患者在肠道病变缓解期出现肛周表现——这些较顽固的

瘘管窦道形成归咎于内外口的持续存在的压力梯度。

肛周病变严重影响患者生活质量、是因IBD丧失劳动能力/致残的

一项独立预测因子。伴肛周瘘管形成的克罗恩病（pCD）治疗相对复

杂、需多学科协作方能优化治疗。但治疗现状仍令人不甚满意，这主

要归咎于疾病本身相对复杂、且患者往往未能得到合理的治疗。瑞士

一项纳入288名IBD患者的队列研究中，研究者依据欧洲专家组标准

评估发现，其中22%CD患者接受了不恰当的临床治疗。有趣的是，

存在复杂病变的CD患者相较于仅出现瘘管的患者更易得到合理诊治

（87%vs.67%）。此外，在过去的十年中，关于肛周瘘的药物/手术

治疗方面进展甚微。因此，现有文献不足之处颇多，从而限制了pCD

治疗的循证医学方面进展。以瘘管愈合为治疗终点的病例对照研究

（RCTs）颇少，故目前所获资讯大部分基于回顾性研究、专家共识及

RCTs的亚组分析。

伴有肛周瘘管形成的CD为患者生活造成极大负担及影响，需进行

综合临床诊治。本综述撰写旨在阐明目前pCD诊疗的主要挑战、对该

疾病认知的不足和亟待改进之处。

pCD的自然病程

ECCO回顾了pCD患者10年随访数据，1/3患者肛周瘘持续愈

合，其余患者或自发缓解、或经手术干预后愈合。而44%患者在瘘管

临床愈合最初18个月内复发。

对于不伴直肠炎的浅表、低位肛周瘘（低位肛瘘的定义为瘘管于

肛门外括约肌下1/3处穿通）患者，瘘管切开术相对安全且术后愈合

率高。相反，高位肛瘘或合并直肠炎等因素与瘘管愈合率下降相关，

且为术后便失禁的高位风险因子。不伴有直肠炎的患者瘘管愈合率高

且复发率低，故推测直肠炎是预后不良的独立危险因子。此外，相较

于无直肠病变的CD，伴有直肠受累的pCD患者需结肠切除干预风险

更高（29-77.6%vs.4-13.6%）。

单纯性肛瘘是指低位、仅有一个孤立性内口、且不伴有肛周脓肿、

直肠阴道瘘形成及肛肠部狭窄病变的瘘管，伴或不伴有活动性直肠病

变。一项纳入了232名pCD患者的单中心研究显示，相较于复杂性瘘

管，单纯性瘘管更易愈合（64.6%vs.88.2%；p＜0.001）。此外，在

一项长达10年的随访研究终点时发现，复杂性肛瘘的长期缓解率仅为

37.0%，而单纯性肛瘘则为66.7%，组间存在统计学显著性差异（p＜

0.001）。相较于单独应用药物/手术干预，联合上述两种治疗手段在

促进瘘管愈合方面可取得额外获益。在疾病完全缓解率方面，单用药

物治疗/手术干预的pCD患者完全缓解率为43%，而联合治疗组则为

52%。这提示在肛周瘘治疗中建立多学科协作体系是十分重要的。

约2/3的难治性pCD患者，其瘘管局部症状可通