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水电解质紊乱护理诊断及护理措施

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CATALOGUE

02

护理诊断要点

03

护理干预措施

04

并发症预防管理

05

患者教育重点

06

护理质量评价

01

病理生理概述

01

病理生理概述

PART

电解质平衡

人体血浆中主要阳离子为Na+、K+、Ca2+、Mg2+，阴离子主要为Cl-、HCO3-，维持体液电中性。

水电解质平衡机制

渗透压调节

电解质与水分共同维持细胞内外渗透压平衡，确保细胞正常功能。

酸碱平衡

HCO3-等电解质在维持人体酸碱平衡中起重要作用，确保pH值稳定。

常见紊乱类型分类

高渗性脱水

水分丧失多于电解质，血浆渗透压升高，常见于糖尿病、尿崩症等。

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水中毒

水分摄入过多，导致细胞外液稀释，造成低钠血症，常见于肾脏疾病、抗利尿激素分泌过多等。

低渗性脱水

电解质丧失多于水分，血浆渗透压降低，常见于胃肠道消化液丢失、肾排水过多等。

高钾血症

血钾浓度过高，影响心肌细胞功能，常见于肾功能衰竭、钾摄入过多等。

临床表现特征

脱水症状

口唇干燥、皮肤弹性降低、眼窝凹陷等，严重时出现休克。

电解质失衡症状

如低钾血症导致的肌无力、肠麻痹，高钾血症导致的心律失常等。

酸碱平衡紊乱症状

如酸中毒时的呼吸深快、昏迷，碱中毒时的神经肌肉兴奋性增高等。

原发病表现

因电解质紊乱原发病不同，还可伴有相应原发病的临床表现。

02

护理诊断要点

PART

临床评估方法

评估患者体液状况

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润程度、尿量等体征，了解体液丢失情况。

评估电解质平衡

评估患者基础疾病和用药情况

监测血钠、血钾、血钙等电解质水平，以及酸碱平衡指标。

了解患者是否有引起水电解质紊乱的基础疾病，以及用药是否加重或诱发水电解质紊乱。

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诊断标准

根据体液丢失量、电解质水平及酸碱平衡状况，确定水电解质紊乱的诊断标准。

分级标准

根据水电解质紊乱的严重程度，可分为轻度、中度和重度三个级别，以便采取相应的护理措施。

诊断标准与分级

识别易患人群

包括高热、呕吐、腹泻、利尿、使用排钾药物等，这些因素可加重或诱发水电解质紊乱。

识别危险因素

评估患者风险

综合考虑患者基础疾病、用药情况、饮食习惯等因素，评估患者发生水电解质紊乱的风险。

包括老年人、婴幼儿、慢性疾病患者等，这些人群自我调节能力差，易发生水电解质紊乱。

风险因素识别

03

护理干预措施

PART

液体补充管理策略

口服补液

对于轻度或中度脱水患者，优先采用口服补液，如口服补液盐、含电解质的饮料等。

静脉补液

对于重度脱水或无法口服的患者，需采用静脉补液方式，以快速补充液体。

补液量和速度

根据患者的脱水程度、年龄、体重等因素，制定合理的补液量和速度，避免过量或不足。

钠离子紊乱

根据血液检查结果，纠正钠离子紊乱，如低钠血症需补充钠盐，高钠血症需限制钠盐摄入。

电解质失衡纠正方案

钾离子紊乱

监测血钾浓度，低钾血症时及时补钾，高钾血症时采取促进钾离子排出的措施。

其他电解质失衡

针对钙、镁等其他电解质失衡，采取相应的纠正措施。

动态监测指标设定

密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及精神状态、皮肤弹性等，以评估脱水程度。

生命体征

记录患者尿量及尿比重，以判断肾功能及体液恢复情况。

尿量及尿比重

定期检测血电解质及酸碱平衡指标，如钠、钾、氯、钙、镁等离子浓度及pH值，以便及时纠正失衡。

电解质及酸碱平衡

04

并发症预防管理

PART

急性肾功能监护

监测尿量和尿液成分

每小时记录尿量，监测尿液中的电解质、尿素氮和肌酐等指标，以及尿蛋白和尿糖等。

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01

避免肾毒性药物

避免使用对肾脏有毒性的药物，如抗生素、造影剂等。

维持水电解质平衡

根据实验室结果，及时补充或限制水分、电解质和酸碱平衡。

肾替代治疗准备

对于严重水电解质紊乱或急性肾衰竭患者，及时准备透析等肾替代治疗。

心脑血管风险防控

监测心血管症状

密切观察患者心率、血压、心电图等心血管指标，及时发现异常情况。

控制液体输入量

根据患者情况调整输液速度和量，避免过多液体输入导致心衰或肺水肿。

维持电解质平衡

电解质紊乱易导致心律失常和心血管事件，需及时纠正。

预防血管栓塞

采取抗凝、抗血小板聚集等措施，预防血栓形成和栓塞。

观察意识状态

定期评估患者的意识、定向力和认知能力，及时发现神经精神症状。

神经系统症状观察

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监测颅内压

对有颅内压升高风险的患者，需定期监测颅内压，及时处理脑水肿等情况。

02

神经肌肉症状观察

注意患者有无肌无力、抽搐、震颤等神经肌肉症状，及时纠正电解质紊乱。

03

癫痫发作处理

对于出现癫痫发作的患者，应及时采取抗癫痫治疗，并密切监测病情变化。

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05

患者教育重点

PART

自我监测指导

每日记录体重变化