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青光眼防治服务协议

甲方（服务提供方）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系电话：________________

乙方（服务接受方）：

姓名：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于乙方患有青光眼或存在青光眼风险，有接受专业防治服务的需求，甲方具备提供青光眼防治相关服务的专业能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就甲方为乙方提供青光眼防治服务事宜达成如下协议：

服务内容

1.眼部检查

-甲方为乙方提供定期全面的眼部检查，包括但不限于眼压测量、眼底检查、视野检查、房角镜检查等，以准确评估乙方眼部状况，检查频率为[具体频率，如每季度一次]。每次检查后，甲方应向乙方提供详细的书面检查报告。

-在进行各项检查前，甲方应向乙方充分说明检查的目的、方法、可能存在的风险等信息，确保乙方充分理解并同意后方可进行检查。

2.诊断与治疗方案制定

-根据眼部检查结果，甲方专业医生为乙方进行青光眼的诊断。如确诊为青光眼，将为乙方制定个性化的治疗方案，治疗方案应包括治疗方法、用药建议、治疗周期等详细内容。

-治疗方案制定后，甲方医生应与乙方进行充分沟通，向乙方解释治疗方案的原理、预期效果、可能出现的副作用及风险等信息，乙方在理解并同意后方可实施治疗方案。

3.治疗服务

-按照治疗方案，甲方为乙方提供相应的治疗服务，包括但不限于药物治疗指导（如正确的用药方法、时间、剂量等）、必要的手术治疗（如符合手术指征）等。

-若进行手术治疗，甲方应确保手术医生具备相应的资质和丰富的临床经验。在手术前，甲方应向乙方提供详细的手术告知书，明确手术的风险、成功率、术后注意事项等信息，并取得乙方或其法定代理人的书面同意。

4.病情监测与跟踪

-在治疗期间及治疗后，甲方定期对乙方的病情进行监测和跟踪，及时了解治疗效果和病情变化情况。监测和跟踪方式包括电话随访、门诊复诊等，具体时间安排由双方协商确定。

-如乙方在病情监测和跟踪期间出现病情变化或身体不适等情况，应及时告知甲方，甲方应根据乙方反馈的情况，为乙方提供进一步的诊断和治疗建议。

服务费用及支付方式

1.服务费用

-乙方应向甲方支付的青光眼防治服务总费用为人民币______元（大写：______元整）。该费用包含眼部检查、诊断、治疗方案制定、治疗服务、病情监测与跟踪等各项服务费用，但不包括乙方因治疗需要购买的药品、医疗器械等费用。

-如在服务过程中，因乙方病情变化需要增加额外的检查、治疗项目，或因乙方自身原因导致治疗方案调整，由此产生的费用由乙方另行支付，具体费用由双方根据实际情况协商确定。

2.支付方式

-乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）。

-剩余服务费用人民币______元（大写：______元整），乙方应在甲方完成所有服务项目且乙方对服务结果无异议后的[X]个工作日内一次性支付给甲方。

-乙方应将服务费用支付至甲方指定的银行账户：

-开户银行：____________________

-账户名称：____________________

-账号：____________________

双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-权利

-按照本协议约定向乙方收取服务费用。

-在为乙方提供服务过程中，有权要求乙方配合进行各项检查、治疗等工作。

-义务

-甲方应具备提供青光眼防治服务所需的合法资质和专业人员，确保服务的质量和安全性。

-严格按照相关医疗规范和操作规程为乙方提供服务，保护乙方的隐私和个人信息安全。

-向乙方提供准确、详细的检查报告、诊断结果和治疗方案等信息，并解答乙方的疑问。

-如因甲方原因导致乙方在服务过程中受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。

2.乙方权利与义务

-权利

-有权要求甲方按照本协议约定提供高质量的青光眼防治服务。

-对甲方提供的服务有知情权和监督权，有权了解服务过程、治疗方案等相关信息，并对服务质量提出意见和建议。

-义务

-向甲方如实提供个人健康状况、病史、过敏史等相关信息，配合甲方进行各项检查、治疗等工作。

-按照本协议约定按时支付服务费用。

-遵守甲方的各项规章制度和服务流程，如因乙方自身原因导致服务无法正常进行或造成不良后果，乙方应自行承担责任。

必威体育官网网址条款

1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以必威体育官网网址。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的必威体育官网网址