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2025年病历质控试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.依据必威体育精装版《病历书写规范》，门（急）诊病历中首次就诊记录完成时限应为：

A.接诊后30分钟内

B.接诊后即时完成

C.接诊后2小时内

D.当日下班前

答案：B

2.住院患者入院记录应由经治医师于患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.8小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

3.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅签名的时限为：

A.6小时；24小时

B.12小时；24小时

C.24小时；48小时

D.即时；24小时

答案：A

4.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

5.输血治疗前，需在病历中记录的内容不包括：

A.输血指征

B.患者血型

C.输血同意书签署情况

D.献血者个人信息

答案：D

6.电子病历系统中，修改已归档病历需经哪级人员审核批准？

A.住院医师

B.主治医师

C.科主任

D.医务部门

答案：D

7.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

8.首次病程记录中，鉴别诊断内容应至少包含：

A.1种疾病

B.2种疾病

C.3种疾病

D.不做数量要求，需针对性分析

答案：D

9.有创诊疗操作记录应在操作完成后几小时内书写？

A.即时

B.2小时

C.6小时

D.24小时

答案：A

10.新生儿病历中，Apgar评分应在何时记录？

A.出生后1分钟、5分钟

B.出生后1分钟、10分钟

C.出生后5分钟、10分钟

D.出生后1分钟、5分钟、10分钟

答案：D

11.抗菌药物使用记录中，需明确记录的内容不包括：

A.用药指征

B.药物名称及剂量

C.皮试结果（如需要）

D.药品生产厂家

答案：D

12.患者拒绝某项检查时，病历中需记录的核心内容是：

A.检查项目名称

B.拒绝理由

C.医务人员告知内容及患者签署意见

D.上级医师意见

答案：C

13.术后首次病程记录应在术后几小时内完成？

A.即时

B.2小时

C.6小时

D.24小时

答案：A

14.门诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

答案：C

15.多学科会诊（MDT）记录中，需体现的内容不包括：

A.会诊专家姓名及专业

B.各专家具体意见

C.会诊结论及执行方案

D.专家个人联系方式

答案：D

16.病危患者的病程记录应至少：

A.每天1次

B.每12小时1次

C.每8小时1次

D.根据病情变化随时记录

答案：D

17.外院检查结果作为诊断依据时，病历中需注明的内容是：

A.检查机构名称

B.检查报告编号

C.检查医生姓名

D.患者外院就诊病历号

答案：A

18.中医病历中，舌象、脉象记录的要求是：

A.选择性记录典型表现

B.客观描述具体特征

C.仅记录异常表现

D.由上级医师代记

答案：B

19.麻醉记录单中，麻醉开始时间应精确到：

A.小时

B.分钟

C.秒

D.不做精确要求

答案：B

20.医疗废物处理记录应在病历中体现的内容是：

A.废物种类及数量

B.处理人员签名

C.处理时间

D.以上均需记录

答案：D

二、多项选择题（每题3分，共10题）

1.以下属于病历核心制度的有：

A.三级查房制度

B.会诊制度

C.手术安全核查制度

D.病例讨论制度

答案：ABCD

2.入院记录中“现病史”需包含的内容有：

A.起病情况与患病时间

B.主要症状的特点

C.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状

D.诊疗经过及效果

答案：ABCD

3.电子病历质控需重点关注的环节包括：

A.身份认证与权限管理

B.修改痕迹保留

C.结构化数据规范性

D.归档后不可逆性

答案：ABCD

4.死亡病例讨论记录应包含的内容有：

A.讨论时间、地点、主持人及参加人员

B.病历摘要及诊疗经过

C.死亡原因分析

D.经验教训总结

答案：ABCD

5.手术安全核查记录需三方核对的内容包括：

A.患者身份

B.手术部位

C.麻醉方式

D.手术器械清点结果

答案：ABCD

6.危急值处理记录需包含：

A.危急值项目及结果

B.接收时间与报告人员

C.处理措施及执行时间

D.患者后续转归

答案：ABCD

7.输血记录需在病历中体现的内容有：

A.输血前评估（指征、血型、交叉配血结果）

B.输血过程观察（滴速、不良反应）

C.