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甲状腺肿瘤病历

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

发现颈部肿物[X]月/年，伴[具体伴随症状，如疼痛、声音嘶哑等][X]天/周。

二、现病史

患者于[具体时间]无意或体检时发现颈部肿物，初始未予重视，未进行特殊处理。肿物逐渐增大，大小约从初始[描述初始大小，如花生米大小]增长至目前[描述目前大小，如核桃大小]。

近期[具体时间]出现[具体伴随症状]，如颈部疼痛，疼痛性质为[刺痛、胀痛、隐痛等]，程度为[轻度、中度、重度，可采用视觉模拟评分法描述，如3分（0-10分）]，疼痛无放射，与吞咽、颈部活动等无明显关系。或出现声音嘶哑，程度逐渐加重，无饮水呛咳、呼吸困难等表现。

患病以来，患者精神状态[好/一般/差]，食欲[正常/减退/亢进]，睡眠[好/差]，大小便[正常/异常，如有异常需描述具体情况，如便秘、腹泻等]，体重[无明显变化/增加/减少][具体数值]kg。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[饮酒量，如白酒[X]两/日]。无其他特殊不良嗜好。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子/女][X]人，子女体健。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量[正常/多/少]，月经色[正常/异常，如暗红等]，有无血块[有/无]，痛经[有/无]。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部对称，气管居中，甲状腺可触及肿物，位于[左侧/右侧/双侧]叶，大小约[长×宽×高]cm，质地[软/硬]，表面[光滑/不光滑]，边界[清/不清]，活动度[可/差]，无压痛，随吞咽上下移动。颈部未闻及血管杂音。

4.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

7.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.实验室检查

-血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）[X]pmol/L，游离甲状腺素（FT?）[X]pmol/L，促甲状腺激素（TSH）[X]mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[X]IU/ml，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）[X]IU/ml。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）[X]ng/ml，糖类抗原125（CA125）[X]U/ml，糖类抗原15-3（CA15-3）[X]U/ml，甲状腺球蛋白（Tg）[X]ng/ml。

2.影像学检查

-甲状腺超声：甲状腺[左侧/右侧/双侧]叶可见一低回声结节，大小