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绞窄性膈疝伴梗阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，52岁，因“上腹部持续性胀痛6小时，伴恶心呕吐3次”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房时步态不稳。主诉既往有“胃食管反流病”病史8年，未规律服药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，呈“刀割样”，无放射痛。伴恶心，随后呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约500ml，不含咖啡色及胆汁样液体。发病以来，患者未进食进水，无排便排气，小便量约200ml，色黄。家属诉患者近1周来偶有上腹部隐痛，未予重视，今日症状突然加重，遂来我院急诊。

（三）身体评估

T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?93%（未吸氧状态）。身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神差，皮肤黏膜干燥，弹性差，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，左肺下野叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1次/分。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-1015:30）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化（2025-05-1015:40）：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血肌酐89μmol/L，血尿素氮8.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。血气分析（2025-05-1016:00，未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L，HCO??17mmol/L。淀粉酶：血淀粉酶520U/L，尿淀粉酶1200U/L。

2.影像学检查：胸部X线片（2025-05-1015:50）：左侧胸腔内可见含气液平的肠管影，左肺受压萎缩约60%，纵隔向右移位，右侧肺野清晰，心影大小正常。腹部立位平片（2025-05-1016:10）：上腹部可见多个气液平，小肠扩张明显，结肠内未见明显气体。胸部CT（2025-05-1016:30）：左侧膈疝，疝内容物为胃及部分小肠肠管，疝入胸腔的肠管管壁增厚，强化不均匀，周围可见渗出液，左肺下叶肺组织受压实变，左侧胸腔少量积液。腹部CT：腹腔内小肠扩张，肠间隙增宽，可见液性密度影。

3.其他检查：心电图（2025-05-1015:20）：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段未见明显异常。

（五）诊断与治疗原则

1.初步诊断：绞窄性膈疝伴肠梗阻，左侧胸腔积液，肺不张，代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）。

2.治疗原则：急诊行“左侧膈疝修补术+肠粘连松解术”，术前予胃肠减压、补液纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调、抗感染、营养支持等对症治疗。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：急性疼痛与肠管绞窄、梗阻导致的内脏痛有关

护理目标：患者术前疼痛VAS评分降至4分以下，疼痛得到有效控制。

护理措施：（1）密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每30分钟评估一次VAS评分并记录。（2）嘱患者卧床休息，取半坐卧位，减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，缓解疼痛。（3）遵医嘱予禁食禁水，胃肠减压，减少胃肠道内容物，减轻胃肠道张力，缓解疼痛。（4）遵医嘱使用镇痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。（5）给予心理支持，与患者沟通交流，分散其注意力，减轻焦虑情绪，缓解疼痛感知。

2.护理问题：体液不足与呕吐、禁食禁水、胃肠减压导致体液丢失过多有关

护理目标：患者术前电解质紊乱纠正，酸碱平衡失调改善，尿量维持在30ml/h以上，皮肤黏膜弹性恢复。

护理措施：（1）密切监测生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态、皮肤黏膜弹性、尿量等。（2）遵医嘱建立两条静脉通路，快速补液，根据血生化结果调整补液种类和速