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急救中心院前急救病历及告知

患者信息：

姓名：李XX性别：男年龄：58岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（隐去后4位）联系电话：13XXXXXXXXX（隐去后4位）住址：XX市XX区XX路XX小区X栋X单元X室联系人：张XX（配偶）关系：配偶联系电话：13XXXXXXXXX（隐去后4位）

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时，加重伴大汗30分钟。

现病史：患者于今日8:00早餐（油条、豆浆）后无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难、意识障碍。患者自认为“胃痛”，未重视。8:15疼痛未缓解，自行含服硝酸甘油1片（0.5mg，家中常备），10分钟后疼痛稍减轻（自述疼痛评分由7分降至4分，NRS评分）。10:30患者再次出现剧烈胸痛，程度较前加重（NRS评分8分），伴全身大汗、恶心（未呕吐）、乏力，家属发现其面色苍白、皮肤湿冷，立即拨打120。急救车于10:45抵达现场，此时患者仍诉胸痛剧烈，无头晕、黑朦，无肢体活动障碍。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；否认食物、药物过敏史（青霉素、头孢类均无过敏）；吸烟史30年，约20支/日，未戒；饮酒史偶有，量少；否认家族性遗传病史。

体格检查：

-生命体征：BP150/95mmHg（右上肢坐位），P102次/分（律齐），R22次/分（规则），T36.8℃（腋温），SpO295%（未吸氧）。

-一般情况：意识清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，强迫坐位（自述平卧位胸痛稍加重）。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；巩膜无黄染，结膜无苍白；口唇无发绀；颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；未闻及心包摩擦音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分。

-四肢及神经系统：双下肢无水肿；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查：

1.心电图（10:50描记）：窦性心律，心率100次/分；V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖；Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，aVR导联ST段抬高0.1mV；未见病理性Q波。

2.指脉氧监测（未吸氧）：95%；吸氧2L/min后10分钟复查：98%。

3.快速血糖（末梢血）：6.8mmol/L（未空腹）。

4.心肌损伤标志物（院前快速检测）：肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌红蛋白（Myo）150ng/mL（参考值＜107ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值＜25U/L）。

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁？）

2.高血压病2级（高危）

处置措施：

1.吸氧：立即给予鼻导管吸氧，流量2L/min，维持SpO2≥95%。

2.建立静脉通路：选择左侧肘正中静脉，使用20G留置针穿刺成功，予0.9%氯化钠注射液50mL维持（滴速20滴/分）。

3.抗心肌缺血治疗：舌下含服硝酸甘油0.5mg（首次剂量），含服后5分钟测BP145/90mmHg，P100次/分（无低血压），患者诉胸痛稍缓解（NRS评分6分）。

4.抗血小板治疗：嚼服阿司匹林肠溶片300mg（拜阿司匹灵）+硫酸氢氯吡格雷片300mg（波立维），确认患者无活动性出血、消化道溃疡病史。

5.心电监护：持续监测心率、心律、血压、SpO2，记录如下：

-10:50（处置前）：HR102次/分，律齐，BP150/95mmHg，SpO295%

-11:00（处置后）：HR98次/分，律齐，BP142/88mmHg，SpO298%

6.急救药物准备：除颤仪开机备用（能量200J非同步），肾上腺素1mg、胺碘酮150mg、利多卡因100mg抽入注射器备用。

7.联系目标医院：10:55与XX市第一人民医院胸痛中心通话，发送心电图及患者信息（姓名、年龄、症状、处置、生命体征），对方确认接收并准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。

转运记录：

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