患者知情同意书.docx

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患者知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________病历号:__________联系方式:__________(仅用于医疗沟通)

一、当前病情与诊断依据

经系统评估,您目前主要临床表现为:__________(具体描述症状,如“反复上腹痛3月,加重伴黑便1周”)。结合以下检查结果,目前初步诊断为:__________(如“十二指肠球部溃疡并出血”)。

1.实验室检查:血常规提示血红蛋白__________g/L(正常范围120-160g/L),提示中度贫血;便潜血试验(+);幽门螺杆菌尿素酶试验(+)。

2.影

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