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医保内控检查年度计划(3篇)

医保内控检查年度计划一

一、计划背景

随着医疗保障制度的不断完善和医保基金规模的持续扩大，医保内控管理的重要性日益凸显。为确保医保基金的安全、合理使用，规范医疗机构的医保服务行为，提高医保管理水平，特制定本医保内控检查年度计划。

二、检查目标

1.全面排查医保业务流程中的风险点，及时发现并纠正违规行为，保障医保基金安全。

2.规范医疗机构的医保服务行为，提高医疗服务质量，确保参保人员的合法权益。

3.加强医保内部控制制度建设，完善内部管理机制，提高医保管理工作的效率和水平。

4.促进医保政策的有效落实，推动医保事业的健康发展。

三、检查范围和对象

1.检查范围：涵盖医保业务的各个环节，包括医保参保登记、费用审核、报销结算、医疗服务监管等。

2.检查对象：本统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店以及医保经办机构内部各业务科室。

四、检查内容和重点

1.医保政策执行情况

检查定点医疗机构和定点零售药店是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，有无擅自扩大报销范围、提高报销比例等违规行为。

核实医保经办机构是否按照规定及时、准确地为参保人员办理参保登记、缴费核定、待遇支付等业务，有无拖延、推诿等现象。

2.医疗服务行为规范

审查定点医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、过度医疗、不合理用药等违规行为，是否严格执行病历书写规范和医疗质量管理制度。

检查定点零售药店是否存在串换药品、以药易物、虚开发票等违规行为，是否严格执行药品进销存管理制度。

3.医保费用审核与结算

检查医保经办机构的费用审核流程是否规范，审核人员是否严格按照规定进行审核，有无把关不严、违规支付等问题。

核实定点医疗机构和定点零售药店的医保费用申报数据是否真实、准确，有无虚报、冒领医保基金的行为。

4.内部控制制度建设

评估医保经办机构和定点医药机构的内部控制制度是否健全，是否建立了有效的风险防范机制和内部监督机制。

检查内部岗位设置是否合理，职责分工是否明确，是否存在不相容职务混岗等问题。

五、检查方法和步骤

1.自查自纠阶段（[具体时间区间1]）

医保经办机构和定点医药机构自行组织开展全面自查，对照检查内容和重点，认真查找存在的问题，并形成自查报告。

要求各单位在自查过程中，如实记录发现的问题，分析问题产生的原因，提出整改措施和整改期限。

2.专项检查阶段（[具体时间区间2]）

组建专项检查组，采用现场检查、抽查病历、数据分析等方式，对医保经办机构和定点医药机构进行深入检查。

现场检查时，检查人员要详细查阅相关文件、资料和记录，与工作人员进行交流沟通，了解医保业务的实际开展情况。

抽查病历要按照一定比例进行，重点检查病历的真实性、完整性和规范性，以及医疗服务行为是否符合医保政策规定。

利用医保信息系统进行数据分析，筛选出可疑的医保费用数据，进行重点核实和调查。

3.整改落实阶段（[具体时间区间3]）

对于检查中发现的问题，向相关单位下达整改通知书，要求其限期整改。

相关单位要根据整改通知书的要求，制定详细的整改方案，明确整改责任人，认真组织实施整改。

医保经办机构要对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作落实到位。

4.总结评估阶段（[具体时间区间4]）

对全年的医保内控检查工作进行总结，分析检查中发现的共性问题和突出问题，提出改进措施和建议。

评估医保内控检查工作的成效，总结经验教训，为今后的医保内控管理工作提供参考。

六、人员安排和职责分工

1.成立医保内控检查工作领导小组，由医保部门主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关科室负责人为成员，负责统筹协调和指导医保内控检查工作。

2.组建专项检查组，成员包括医保经办机构的业务骨干、财务人员、审计人员以及聘请的外部专家。检查组设组长1名，负责检查组的组织和协调工作。

3.职责分工

医保部门负责制定医保内控检查年度计划，组织实施检查工作，对检查结果进行处理和通报。

专项检查组负责具体的检查工作，按照检查内容和方法，认真开展检查，如实记录检查情况，撰写检查报告。

医保经办机构和定点医药机构要积极配合检查工作，提供相关资料和数据，对检查中发现的问题及时进行整改。

七、工作要求

1.提高认识，加强领导。各单位要充分认识医保内控检查工作的重要性，切实加强组织领导，明确工作责任，确保检查工作顺利开展。

2.严格纪律，规范检查。检查人员要严格遵守检查工作纪律，坚持实事求是、客观公正的原则，认真履行检查职责，不得泄露被检查单位的商业秘密和个人隐私。

3.注重实效，强化整改。对检查中发现的问题，要及时进行整改，做到边查边改、立行立改。同时，要建立长效机制，防止问题反弹。

4.加强沟通，密切配合。医保部门、医保经办机构和定点医药机构要加强