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延续护理工作制度(3篇)

延续护理工作制度一

一、延续护理服务目标

延续护理旨在为出院患者提供全面、系统、专业的护理服务，促进患者康复，提高患者生活质量，降低再住院率。通过建立连续的护理服务体系，加强医院与社区、家庭之间的联系与合作，确保患者在出院后能够得到及时、有效的护理支持和健康指导。

二、延续护理服务对象

1.患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等），需要长期康复和护理指导的出院患者。

2.进行重大手术（如心脏手术、肝脏移植手术等），术后需要密切观察和康复训练的患者。

3.老年患者、儿童患者以及残障患者等需要特殊护理和照顾的人群。

4.其他经医生评估需要延续护理服务的出院患者。

三、延续护理服务内容

1.健康评估

在患者出院前，责任护士对患者的身体状况、心理状态、生活方式、家庭环境等进行全面评估，了解患者的健康需求和潜在问题。

制定个性化的延续护理计划，明确护理目标、护理措施和护理时间安排。

出院后，定期对患者进行随访评估，根据患者的康复情况及时调整护理计划。

2.康复指导

根据患者的病情和康复需求，为患者提供康复训练指导，包括运动疗法、物理疗法、作业疗法等。

指导患者正确使用康复辅助器具，如轮椅、拐杖、假肢等，确保患者使用安全。

定期评估患者的康复效果，及时调整康复训练方案。

3.用药指导

向患者和家属详细介绍药物的名称、剂量、用法、不良反应等信息，确保患者正确用药。

指导患者建立合理的用药时间表，提醒患者按时服药。

定期了解患者的用药情况，及时处理药物不良反应和用药依从性问题。

4.饮食指导

根据患者的病情和身体状况，为患者制定个性化的饮食方案，包括饮食种类、饮食量、饮食时间等。

指导患者合理搭配饮食，保证营养均衡。

向患者和家属介绍饮食注意事项，如避免食用辛辣、油腻、刺激性食物等。

5.心理护理

关注患者的心理状态，及时发现患者的心理问题并进行干预。

为患者提供心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。

指导患者和家属掌握应对压力和焦虑的方法，如放松训练、心理咨询等。

6.家庭护理指导

指导家属掌握基本的护理技能，如更换敷料、测量生命体征、协助患者翻身等。

帮助家属营造良好的家庭护理环境，如保持室内清洁、通风等。

定期对家属进行护理技能培训和考核，确保家属能够正确实施家庭护理。

四、延续护理服务流程

1.出院前评估与计划制定

责任护士在患者出院前1-2天对患者进行全面评估，填写《延续护理评估表》。

组织医生、护士、康复治疗师等多学科团队对患者的评估结果进行讨论，制定个性化的延续护理计划。

向患者和家属详细介绍延续护理服务的内容、方式、时间等信息，征得患者和家属的同意。

2.出院后随访

责任护士在患者出院后1周内进行首次电话随访，了解患者出院后的身体状况、康复情况、用药情况等。

根据患者的具体情况，确定随访方式（电话随访、上门访视、门诊随访等）和随访时间间隔。

每次随访后，及时填写《延续护理随访记录》，记录患者的健康状况、护理措施执行情况、存在的问题及处理结果等。

3.问题处理与反馈

在随访过程中，发现患者存在的问题及时进行处理。对于一般性问题，责任护士可以当场给予指导和建议；对于较为复杂的问题，及时组织多学科团队进行会诊，制定解决方案。

将患者的问题及处理结果及时反馈给患者和家属，确保患者和家属了解问题的解决情况。

定期对延续护理服务中存在的问题进行总结分析，提出改进措施，不断提高延续护理服务质量。

五、延续护理人员职责

1.责任护士

负责患者的出院前评估和延续护理计划的制定。

按照延续护理计划对患者进行随访和护理服务，及时记录患者的健康状况和护理情况。

对患者和家属进行健康指导和护理技能培训。

协调多学科团队为患者提供全面的延续护理服务。

定期对延续护理服务质量进行自我评价，不断提高自身的专业水平。

2.医生

参与患者的出院前评估和延续护理计划的制定。

为患者提供疾病诊断、治疗方案调整等医疗服务。

对责任护士的护理工作进行指导和监督。

3.康复治疗师

为患者制定康复训练方案，并指导患者进行康复训练。

定期评估患者的康复效果，调整康复训练方案。

与责任护士、医生等密切合作，共同为患者提供延续护理服务。

六、延续护理质量控制

1.成立延续护理质量控制小组，由护士长担任组长，成员包括责任护士、医生、康复治疗师等。

2.制定延续护理质量控制标准，包括护理评估准确性、护理计划合理性、护理措施执行率、患者满意度等指标。

3.定期对延续护理服务质量进行检查和评估，每月进行一次自查，每季度进行一次全面检查。

4.对检查中发现的问题及时进行整改，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励。

5.定期收集患者和家属的意见和建议，不断改进延续护理服务质量。

七、延续护理资料管理

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