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2025年急性上消化道出血诊疗指南

引言

急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）作为临床常见的急症之一，其高发病率与潜在致死性始终是消化内科及急诊科医师面临的严峻挑战。近年来，随着内镜技术的革新、药物治疗的进展以及多学科协作模式的成熟，AUGIB的诊疗策略亦在不断优化。本指南旨在综合必威体育精装版循证医学证据，结合当前临床实践需求，为我国各级医疗机构提供一套系统、规范且实用的AUGIB诊疗框架，以期提高诊疗效率，改善患者预后。本指南主要适用于成人AUGIB患者，儿童患者可参考相关专科指南。

一、急诊评估与初步处理

（一）临床表现与病史采集

AUGIB的典型临床表现为呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样便）或便血（出血量较大时），可伴随头晕、心悸、乏力、晕厥等循环血容量不足的症状。少数患者可能以贫血或低血容量性休克为首要表现。

病史采集应迅速且有重点，包括：

1.出血的具体表现（呕血、黑便或便血）、量、颜色、性状及发生时间。

2.有无慢性肝病、消化性溃疡、胃食管反流病、恶性肿瘤等病史。

3.近期用药史，特别是抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、非甾体抗炎药（NSAIDs）以及糖皮质激素的使用情况、剂量和停药时间。

4.有无酗酒史、特殊饮食史或毒物接触史。

（二）危险分层与病情评估

对于所有疑似AUGIB的患者，抵达医院后应立即进行快速的危险分层，以识别高危患者并优先处理。

1.初始评估：重点关注血流动力学状态，包括心率、血压、体位性变化、意识状态及尿量。出现低血压（收缩压90mmHg）、心动过速（心率120次/分）、意识障碍或少尿提示严重出血或失血性休克，需立即启动急救流程。

2.评分系统应用：推荐使用经过验证的评分系统辅助评估。

*Glasgow-Blatchford评分（GBS）：适用于入院时的初步筛查，能有效预测患者是否需要输血、内镜干预或住院治疗，分值越高，风险越大。

*Rockall评分：可在入院时（临床Rockall评分）和内镜检查后（完整Rockall评分）使用，有助于预测再出血风险和死亡率。

3.实验室检查：尽快完成血常规、血型、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝肾功能、电解质等检查。血红蛋白和血细胞比容初期可能因血液浓缩而正常，需动态监测。

（三）初步处理与复苏

1.气道保护：对于意识障碍、呕血频繁或存在误吸风险的患者，应考虑气管插管以保护气道。

2.容量复苏：这是初期处理的核心。

*液体选择：首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）。对于血流动力学不稳定的患者，应快速输注。当血红蛋白70g/L（或根据患者基础情况调整，如冠心病患者可适当放宽至80g/L）或存在严重出血表现时，应及时输注浓缩红细胞。

*输血目标：一般情况下，将血红蛋白维持在70-90g/L即可，过度输血可能增加再出血风险。对于活动性大出血患者，应考虑输注血小板（如PLT50×10?/L或存在血小板功能障碍）和新鲜冰冻血浆（如INR1.5或APTT显著延长）。

*监测：密切监测心率、血压、尿量、意识状态及中心静脉压（必要时），动态评估复苏效果。避免过度复苏导致的并发症。

3.止血药物应用：

*质子泵抑制剂（PPI）：对于高危患者（如内镜证实为高危溃疡出血），在明确诊断后应尽早静脉应用PPI。对于疑似非静脉曲张性出血患者，在等待内镜检查期间，也可考虑经验性使用PPI。

*生长抑素及其类似物：对于疑似食管胃底静脉曲张破裂出血患者，应在怀疑诊断时立即开始使用，并持续至内镜检查和治疗后。

*抗生素：对于肝硬化伴急性静脉曲张出血患者，预防性使用抗生素可降低感染风险和死亡率，推荐在出血后尽早使用，疗程通常为5-7天。

4.避免使用的药物：在出血未控制前，应避免使用阿司匹林、NSAIDs、抗凝药物及可能引起胃黏膜损伤或促进胃酸分泌的药物。

二、明确诊断与病因治疗

（一）急诊内镜检查

急诊内镜检查是明确AUGIB病因、评估出血风险、进行内镜下治疗的关键手段，具有诊断和治疗的双重价值。

1.时机选择：

*对于血流动力学不稳定、存在高危征象（如呕鲜血、大量黑便、GBS评分高）的患者，应在积极复苏、血流动力学初步稳定后（通常在入院后12-24小时内，最好在6-12小时内）进行急诊内镜检查。

*对于低危患者（如GBS评分0分），可考虑门诊随访或延迟内镜检查。

2.内镜前准备：包括患者知情同意、禁食水、建立静脉通路、备好抢救药品和设备。对于严重出血患者，可在术前使用红霉素（静脉输注）以减少胃内积血，改善内镜视野（证据级别中等，可选择