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手术患者交接流程

手术患者的交接是医疗服务中一个高风险、高复杂度的环节，涉及多个科室、多个医疗团队成员的协作。一个规范、高效、细致的交接流程，是确保患者信息准确传递、治疗连续有效、潜在风险及时规避的核心保障，直接关系到患者的安全与手术效果。本文旨在梳理手术患者交接的关键流程与要点，为临床实践提供参考。

一、手术患者交接的核心原则

在探讨具体流程之前，首先应明确手术患者交接所遵循的核心原则，这些原则是确保交接质量的基石：

1.患者为中心原则：始终将患者的安全与舒适放在首位，所有交接活动均围绕患者需求展开。

2.信息准确完整原则：交接的信息必须真实、准确、完整、及时，避免遗漏关键细节。

3.标准化沟通原则：采用结构化、标准化的沟通模式（如SBAR、ISBAR等），确保信息传递的清晰与高效，减少误解。

4.责任明确原则：明确交接双方的责任，确保每一项信息、每一个环节都有对应的负责人。

5.记录及时规范原则：所有交接内容均应及时、准确、规范地记录在医疗文书中，做到有据可查。

二、手术前交接：病房（或门诊）至手术室

手术前的交接主要发生在病房护士与手术室护士（或麻醉医师）之间，目的是确保手术室团队全面了解患者情况，为手术做好充分准备。

（一）交接时机与地点

通常在手术当日，患者按约定时间在病房完成术前准备后，由手术室人员（或病房人员陪同）将患者接入手术室。交接地点一般在病房患者床旁或手术室入口处的交接区域。

（二）交接参与人员

*转出方：病房责任护士。

*接收方：手术室巡回护士，必要时麻醉医师或手术医师参与。

*患者本人（如清醒且合作）。

（三）交接核心内容与流程

1.患者身份确认：

*严格按照医院规定的身份识别制度，至少使用两种身份标识符（如姓名、住院号）进行核对。

*核对患者腕带信息与手术通知单、病历信息是否一致。

*清醒患者可主动陈述姓名以辅助确认。

2.病情与治疗信息交接：

*主诉与诊断：简要复述患者主要病情及手术名称、方式。

*过敏史：明确告知患者药物及其他过敏原（如乳胶）。

*既往史：重点提及与手术、麻醉相关的重要病史（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等）及其控制情况。

*术前评估与准备：确认术前各项检查（如血常规、凝血功能、影像学检查）是否完成且结果无明显异常，或已对异常结果进行评估和处理；确认术前禁食水时间、皮肤准备（备皮、标记）、肠道准备等是否符合要求。

*术前用药：详细交接术前已使用的药物名称、剂量、途径、时间，特别是抗凝药物、降压药、降糖药等特殊药物的停用或调整情况。

*生命体征：交接最近一次的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

3.物品与文书交接：

*病历资料：完整交接病历、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书（如适用）、术前各项检查报告等。

*影像学资料：X线片、CT片、MRI片等，确保标记清晰并与患者信息对应。

*患者物品：核对并妥善保管患者的随身衣物、饰品、假牙、眼镜等，贵重物品按规定交由家属或专人保管并记录。

*其他：如患者有特殊宗教信仰或文化需求，应一并告知。

4.皮肤与管路情况：

*检查患者皮肤完整性，有无压疮、皮疹、破损等，并记录。

*如有静脉通路，交接通路部位、类型、是否通畅及固定情况。

5.沟通与确认：

*采用标准化沟通模式（如SBAR）进行信息传递，确保信息条理清晰。

*接收方认真倾听，并对关键信息进行复述确认，如有疑问及时提出并澄清。

*双方在交接记录单上签字确认，完成交接。

三、手术后交接：手术室至恢复室/病房/ICU

手术结束后，患者将被转运至麻醉恢复室（PACU）、普通病房或重症监护病房（ICU）。这一环节的交接因患者术后状态和接收科室不同，侧重点略有差异，但核心均是确保患者安全平稳过渡。

（一）手术室至麻醉恢复室（PACU）交接

1.交接参与人员：

*转出方：麻醉医师、手术医师、手术室巡回护士。

*接收方：PACU护士。

2.交接核心内容：

*患者身份确认：再次核对患者信息。

*手术与麻醉情况：手术名称、方式、过程是否顺利，有无特殊情况（如大出血、困难气道）；麻醉方式、麻醉用药（尤其是肌松药、镇痛药）、麻醉诱导及苏醒过程。

*术中生命体征：简要概述术中生命体征波动情况，特别是低血压、高血压、心律失常等事件及其处理。

*术中出入量与输血：晶体液、胶体液输入量，出血量，尿量，输血量及血型、成分。

*当前病情与生命体征：意识状态（如Aldrete评分）、呼吸频率、潮气量、气道通畅度、氧疗方式及氧饱和度；血压、心率、体温；疼痛评分。

*管路与引流：各种引流管（如伤口引流、胸腔